宋国浩，张建乔，曾忠友

腰椎间融合术已广泛应用于退行性病变、畸形、创伤、感染、肿瘤等各种腰椎疾病的治疗，并取得了令人满意的疗效[1]。根据入路的不同，腰椎间融合术可选择开放前路腰椎间融合术[2]、后路腰椎间融合术、椎间孔入路腰椎间融合术[3]、直接侧方入路腰椎间融合术等多种术式。单纯斜外侧椎间融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是近年来在脊柱外科领域开展的新型微创椎间融合技术，手术通道为经腹膜后、经腰大肌与腹腔大血管之间的自然间隙，避免了腰大肌和腰丛神经的损伤[4-5]。随着OLIF通道和侧路牵开系统的不断改进，使得该术式的操作过程更简便、安全和微创，患者术后恢复更快、并发症发生率更低。2016年5月～2018年6月，我科采用OLIF治疗35例腰椎退行性疾病患者，取得了良好的近期疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 椎间盘源性腰痛、腰椎节段性不稳定、腰椎轻度滑脱(Ⅰ度)，经3个月系统非手术治疗无效者；② 单节段手术者；③ 手术节段位于L2～5者。排除标准：① 严重的椎管狭窄需要后路减压者；② 严重的骨质疏松者；③ 手术节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失者。本组35例，男11例，女24例，年龄32～75(55.2±13.6)岁。包容性腰椎间盘突出14例，腰椎轻度滑脱伴或不伴节段性不稳定21例。病变节段：L4～526例，L3～49例。患者主要症状均为反复腰腿痛(卧床休息时腿部无神经症状)，其中伴单侧下肢放射痛28例，伴双下肢放射痛7例，伴间歇性跛行7例，伴下肢麻木16例。病程为5个月～21年。

1.2 术前准备常规摄腰椎正、侧位及过伸、过屈位X线片，并行CT和MRI检查。通过横断面MRI确定手术节段层面的腹部血管鞘与腰大肌之间的间隙，测量目标椎间盘的横径并初步估计所需椎间融合器的长度。

1.3 治疗方法气管插管全身麻醉。患者右侧卧位，C臂机透视确定腰椎病变节段椎间盘位置，于左下腹部腋前线与目标椎间隙水平线交点处做一长约4 cm的直切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜后脂肪，经腹膜后间隙继续钝性分离至腰大肌与大血管鞘之间的间隙以显露椎体。再次C臂机透视确定目标椎间隙，置入逐级扩张器，放置可照明的OLIF系统工作通道。前侧方切开纤维环，以刮匙和椎间盘铰刀清除髓核组织和椎间隙上下的软骨终板组织，注意避免损伤骨性终板。椎间隙内置入试模， X线检查确认试模的型号和位置正确后，置入填充有自体髂骨(早期)或同种异体骨(后期)的椎间融合器。再次行正、侧位X线检查，确认椎间融合器位置良好，椎间隙增宽，椎间孔高度及腰椎前凸角度改善。逐层缝合，结束手术。术前30 min及术后48 h内使用头孢呋辛1.5 g静脉滴注，每8 h 1次以预防感染。鼓励患者尽早行康复锻炼，术后第2天可佩带腰椎支具下床活动。

1.4 疗效评价① 术前及术后采用疼痛VAS评分和 ODI评分评估临床效果。② 术后行腰椎X线、CT和MRI检查，通过测量术前和术后椎间隙高度、椎间孔面积等影像学指标评价术后影像学改善程度。③ 记录并发症情况。

2 结果

置入融合器的高度为10～14 (12.3±1.3) mm，宽度为45～55(49.8±2.8) mm。手术时间56～110 (77±23)min。术中出血量30～180 (63±35) ml。术后住院时间3～7 (4.5±2.1) d。患者均获得随访，时间6～32 (19.6±2.4)个月。术后患者腰腿疼痛症状明显缓解。术后6个月VAS评分、ODI评分、椎间隙高度和椎间孔面积均较术前明显改善(P<0.001)。见表1。

表1 手术前后疗效评分及影像学指标

与术前比较：**P<0.001

并发症发生率为20.0%(7/35)：3例融合器沉降，二期联合后路肌间隙入路椎弓根螺钉固定；1例术侧腰大肌无力，1例术侧大腿前侧疼痛，1例对侧屈髋疼痛，1例术侧交感链损伤症状，在随访过程中症状均缓解或消失。本组无腹腔脏器损伤、血管损伤、输尿管损伤、感染等并发症发生。

典型病例见图1、2。

3 讨论

OLIF是前入路与后入路之外新开辟的路径，既能避免前入路手术带来的大血管损伤风险[6]，又不会发生后入路手术造成的肌源性腰背痛、椎管内神经激惹损伤及瘢痕组织增生等，且能减少劈开腰大肌纤维的正侧方入路造成腰骶丛及腰大肌的损伤风险，理论上具有明显优势。此外，OLIF置入的椎间融合器型号更大、高度更高，使其成为恢复椎间隙高度和纠正力线的唯一依靠，这除了可以增加融合器与骨性终板的接触面积、减少融合器沉降率、提高融合率[7]之外，还能使后纵韧带和黄韧带拉伸、椎间孔扩大，达到间接减压的目的[8]。对于Ⅰ度滑脱还能达到复位、稳定运动节段、间接减压、改善脊柱冠状位和矢状位力线的效果。Sato et al[9]测量OLIF术后腰椎MRI轴位和矢状位椎管的前后径，显示较术前增加了12%和32%，椎管横截面积增加了19%。本组采用的椎间融合器自带6°的前凸角度，有助于改善脊柱的矢状位和冠状位轴线，恢复腰椎的生理曲度。OLIF的常见适应证：① 退变性腰椎滑脱(Ⅰ度)；② 退变性脊柱侧凸畸形；③ 椎间盘源性疼痛；④ 腰椎间盘退行性病变；⑤ 后路减压术后翻修等。而游离性椎间盘突出、重度黄韧带增生导致的严重椎管狭窄等则不宜采用该术式。

图1 患者，女，49岁 A.术前腰椎MRI，显示L3～4椎间退变，L3～4终板炎，椎间隙高度下降伴椎间盘突出；B.行OLIF术后1个月MRI，显示L3～4椎间隙高度、椎间孔面积及椎管狭窄较术前明显改善 图2 患者，女，63岁 A.术前X线片和MRI，显示L4椎体向前I度滑脱伴椎间不稳；B.行OLIF术后X线片和MRI，显示L4椎体滑脱较术前好转，L4～5椎间隙高度及椎间孔面积均较术前改善；C.术后2个月X线片和CT，显示L5上终板塌陷，椎间融合器沉降；D.二期行后路经多裂肌及最长肌间隙椎弓根螺钉内固定术后X线片和CT，显示融合器沉降得以改善，椎间隙高度维持良好

本组并发症发生率为20.0%(7/35)，其中3例为融合器沉降，经过二期后路肌间隙入路椎弓根螺钉固定术均得到满意的疗效，在后期随访过程中未见融合器沉降进展，最终都获得骨性融合。终板损伤、融合器沉降均会使减压和力线纠正效果受损，影响椎间融合，进而可能影响临床疗效。为了减少融合器沉降的发生，需避免因过分追求椎间稳定而使用型号过大的融合器，需打穿对侧纤维环并充分撑开椎间隙终板，椎间隙操作时应平行于终板方向并注意保护骨性终板。对于术中发现有终板损伤的患者应联合后路内固定使脊柱节段更加稳定，以防后期融合器沉降进展。本组中术后发生术侧腰大肌无力、术侧大腿前侧疼痛、对侧屈髋疼痛、术侧交感链损伤症状各1例，这些并发症均未产生长期影响。本研究尚存在以下不足：① 入选病例资料的样本数量相对较小；② 为回顾性研究；③ 随访时间较短，未能对OLIF术后的中、远期并发症情况进行统计分析。