郑国卿，徐文停，杜 亮，倪 诚，李 卓

近年来，随着显微技术、微创脊柱外科技术的不断进步，对腰椎间盘突出症的治疗也越来越趋向于微创，并取得了很好的疗效。2016年7月～2017年7月，我科行经皮椎间孔镜微创手术治疗经非手术治疗无效的62例腰椎间盘突出症患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入患者均表现为腰背部伴一侧肢体放射性疼痛，均行腰椎X线、CT、MRI检查证实为腰椎间盘向同侧或患侧突出或脱出，椎管无明显狭窄、钙化，经非手术治疗半年无效。排除腰椎不稳定及L5～S1节段髂嵴过高患者。本组62例，男34例，女28例，年龄21～73(42.3±10.3)岁，病程3～36个月。L3～4节段7例，L4～5节段30例，L5～S1节段25例。

1.2 手术方法患者俯卧位。胸腹部垫空，腰部稍后凸，使椎间隙后侧充分张开，扩大穿刺区的面积。定位：L3～4的穿刺点位于棘突中线外侧8～10 cm，L4～5和L5～S1穿刺点位于棘突中线外侧12～14 cm。术中C臂机透视定位腰部穿刺点，1%利多卡因局部行皮下至肌层穿刺通道逐层浸润麻醉。正、侧位透视下缓慢穿刺直至目标位置，置入导丝后沿导丝逐级置入导杆、导管，逐级使用扩孔钻行椎间孔成型，扩孔钻绞除小关节突外侧缘，置入工作套管、安放内窥镜。连续液体冲洗，镜下识别椎管组织，使用低温射频探查神经根，应用髓核钳咬除突出、脱出或游离的髓核组织，探查并松解神经根。最后，应用低温射频消融行纤维环撕裂口皱缩及成形术，反复冲洗残存的髓核组织。双极低温射频彻底止血后拔除外套管，缝合伤口。

1.3 术后处理应用临床路径管理。应用甘露醇及激素减轻神经根水肿，原则上不应用抗生素。卧床时结合直腿抬高练习，避免神经根再次粘连；6 h后带腰围逐渐下床活动，但6周内避免提重物及腰部过伸过屈活动。

1.4 疗效评价术前、术后1 d和术后1、3、6个月应用疼痛VAS评分评价患者腰腿痛缓解的情况，应用ODI评价患者腰椎功能改善情况。末次随访时根据改良MacNab标准评价临床疗效。

2 结果

62例患者均顺利完成手术。手术时间40～90(56.6±6.5) min。术中出血量20～50(35.4±7.6)ml。术后患者腰腿痛症状即刻缓解，患侧下肢直腿抬高试验即刻转阴。患者均获得随访，时间为6～12(7.8±3.4)个月。术后1 d和术后1、3、6个月腰腿痛VAS评分、ODI与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。末次随访时根据改良MacNab标准评价临床疗效：优53例，良4例，可5例，优良率91.93%(57/62)。未发生硬膜破裂、神经根损伤、椎旁血肿等并发症。3例术后出现患肢痛觉过敏、术侧小腿外侧及足背局部皮肤感觉麻木等症状，经激素、神经营养等治疗后症状缓解。

典型病例见图1、2。

3 讨论

腰椎间盘突出症治疗常以开放手术为主，椎间孔镜技术因创伤小、恢复快等优点成为首选治疗方式[1-2]。目前临床运用的经皮椎间孔镜下突出椎间盘切除术主要有Yeung et al(2003年)研制的YESS技术和Hoogland et al(2006年)提出的经皮椎间孔镜微创手术。YESS 技术是经椎间盘后外侧“安全三角”入路，穿刺进入椎间盘内，从椎间盘内向外“inside-out”选择性切除椎间隙后部的病变髓核，降低椎间隙内的压力，其主要适应证为包容型和极外侧型腰椎间盘突出症，而对突入椎管内的椎间盘组织则无能为力。经皮椎间孔镜微创手术是在YESS 技术的基础上改进而来，利用环钻扩大椎间孔，建立工作通道至椎管内，内窥镜直接经椎间孔进入椎管内硬膜外腔，直视下从外向内“outside-in”切除病变椎间盘组织，同时可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根，手术的适应证也由单纯椎间盘膨出、突出的摘除发展到极外侧型椎间盘突出摘除，同时也可行关节突切除的椎间孔成形术、侧隐窝减压术等[3]。由于经皮椎间孔镜微创手术完全进入椎管内，因此在腰椎间盘突出症领域较YESS技术有更广泛的适应证，对于移位、中央型突出、合并神经根管狭窄均有良好的疗效。经皮椎间孔镜微创手术[4]通过导针从腰椎后侧方穿刺，扩张软组织建立工作通道，创伤小，术中出血量少，能够尽量保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性，减少了医源性脊柱不稳的发生和术后椎管内瘢痕组织的形成；直视下能辨识病变组织、受压水肿的神经根和随呼吸波动的硬膜囊，减少了神经根损伤的风险，可以让患者更早下床活动，缩短了康复时间。

表1 手术前后腰腿痛VAS评分及ODI比较

与术前比较：**P<0.01

通过临床实践我们体会，经皮椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症有以下优点：① 微创。皮肤切口仅有8 mm，侧方入路，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性几乎无影响。② 适应证广。存在髓核脱垂、侧隐窝卡压或狭窄、髓核移位或游离、合并腰椎管狭窄、椎间孔狭窄等情况时，均可应用经皮椎间孔镜微创手术进行椎间孔成形及椎管内直接减压。③ 安全性高。采用局部麻醉，术中可以随时和患者交流，避免损伤神经根。④ 恢复较快。6 h后即可带腰围逐渐下床活动，3～6周可恢复正常工作。⑤ 近期优良率高。缺点：① 暴露范围有限，操作空间狭小，可能存在减压不彻底；② 医患X线照射时间较长，手术技术难度较大，医生学习曲线较长，术者必须熟悉侧后路椎间孔区域的解剖知识，同时具备丰富的经皮穿刺经验和立体空间想象、方位判断能力。