尹 思,刘 伟,杜 恒,赵为公,张银刚,杨益民,李新友,张小卫

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)在老年人群中的发病率较高,常引起胸腰背部疼痛和脊柱后凸畸形,严重影响患者的生活质量,导致患者丧失劳动和生活自理能力,甚至危及生命[1]。经皮椎体后凸成形术(PKP)凭借其微创、疗效确切、安全性高等优点逐步成为治疗OVCF的经典术式[2]。对于中上胸椎(T8椎体及以上胸椎)OVCF,基于椎体体积较小,椎弓根相对狭窄,且毗邻重要器官,因此较其他椎体有其特殊性,手术风险相对较高。本研究分析2016年6月～2018年6月在西安交通大学第一附属医院接受PKP治疗的44例中上胸椎OVCF患者资料,探讨其临床疗效及手术安全性,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄≥50岁,有轻度或无外伤史,胸背部疼痛,可伴有肋间神经症状,体位改变时疼痛加重；② 病程<3周,X线片或CT显示中上胸椎(T4～8)OVCF；③ MRI显示为新鲜骨折或有新鲜骨折征象的陈旧骨折,不能行MRI检查的患者需行全身骨显像检查,提示新鲜骨折处核素浓聚改变；④ 病变椎体后壁相对完整,保留至少一侧完整的椎弓根；⑤ 行单侧或双侧穿刺PKP治疗。排除标准：① 症状不明显或者合并有结核、肿瘤、血液性疾病等全身疾病；② 合并明确的脊髓或神经根损伤症状,MRI显示骨折层面脊髓或神经根明显受压；③ 患者依从性较差,不具有完整的随访及影像学资料。本组44例(49个椎体),男4例,女40例,年龄58～87(73.6±5.7) 岁。骨折部位位于T4～8椎体,其中单个中上胸椎骨折39例,2个中上胸椎骨折5例。合并下胸椎或腰椎压缩骨折6例,合并肋间神经症状18例。32例患者采用单侧经肋骨-椎弓根入路穿刺,12例患者采用双侧椎弓根入路穿刺。

1.2 手术方法患者俯卧位,胸部及髂前上棘处软枕垫高,使腹部悬空。在C臂机或DSA透视下定位骨折椎体及椎弓根,确定穿刺点及穿刺角度。使用0.2%利多卡因在穿刺点处局部浸润麻醉。麻醉满意后,做长约0.5 cm的皮肤切口,透视下穿刺针沿椎弓根入路或经肋骨-椎弓根入路穿刺进入椎体,移除穿刺针芯,经皮穿刺至椎体前中1/3区域,并建立工作通道。若行双侧穿刺,则需对侧沿椎弓根入路同样进行上述穿刺步骤。C臂机或DSA透视下避免穿刺针进入椎管或胸腔。依次扩孔、置入球囊,透视下球囊内注入造影剂碘海醇,扩张球囊复位骨折椎体满意后,抽出造影剂并取出球囊,在全程透视下灌注骨水泥,骨水泥充实满意或骨水泥渗漏时立即停止灌注。待骨水泥凝固后拔出注射装置和工作套管,伤口适度加压包敷,结束手术。

1.3 术后处理术后心电血氧监护4 h。根据患者情况术后4～8 h可佩带腰围下床活动。术后3 d后继续给予抗骨质疏松药物治疗。出院后定期复查。

1.4 评价指标① 手术时间、术中出血量、骨水泥注射剂量、并发症情况。② 比较术前、术后3 d、术后3个月及末次随访时疼痛VAS评分和伤椎Cobb角。

2 结果

患者均获得随访,时间6～31(14.4±6.0)个月。

2.1 手术情况44例患者均顺利完成手术,术中生命体征平稳,术后双下肢感觉、运动均未见明显异常。单个椎体手术时间28～110(45.4±13.8) min；每椎骨水泥注射剂量1.5～3.8 (2.4±0.5) ml；术中出血量10～20 (15.4±5.6) ml。

2.2 临床疗效评价见表1。① 疼痛评价：VAS评分术后3 d、术后3个月和末次随访时与术前比较均显著降低(P<0.01),术后3 d、术后3个月和末次随访时两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 纠正胸椎后凸畸形：Cobb角术后3 d、术后3个月和末次随访时与术前比较显著减小(P<0.05),术后3 d、术后3个月和末次随访时两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。

时 间VAS评分(分)Cobb角(°)术前6～9(7.8±0.5)16～38(25.8±4.4)术后3 d1～4(1.8±0.4)**11～26(18.2±3.5)*术后3个月0～3(1.5±0.3)**13～28(18.7±3.8)*末次随访0～3(1.1±0.2)**13～30(19.6±5.3)*

与术前比较：**P<0.01,*P<0.05

2.3 并发症44例均未出现肺栓塞、骨水泥反应等严重并发症。术中发生骨水泥渗漏6例,其中椎体前缘骨水泥渗漏2例,椎间隙渗漏3例,椎弓根内渗漏1例,均无神经压迫症状。术后1例患者出现呼吸困难,影像学检查排除气胸和肺栓塞,经药物非手术治疗后症状逐步缓解。其余患者未出现气胸、肋骨骨折、脊髓损伤、伤口感染等并发症。随访期间有3例发生其他椎体再骨折,其中2例再次行PKP治疗,1例经非手术治疗后缓解。

2.4 典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 中上胸椎OVCF的解剖和临床特点OVCF常见于胸腰段椎体和下腰椎,而中上胸椎(T8椎体及以上胸椎)发生OVCF的概率相对较低,文献报道[3]约占所有骨质疏松性骨折的2%。中上胸椎OVCF的患者多为中老年患者,骨质疏松的程度较为严重,经常合并其他部位的椎体骨折,以及伴有脊柱后凸、侧凸或是旋转畸形等脊柱畸形。该部位骨折也会明显损害患者的呼吸功能,造成限制性通气功能障碍,容易引起肺部并发症,严重时危及生命[4]。采用PKP治疗中上胸椎OVCF能够迅速恢复患者的运动功能,改善肺功能,避免长期卧床引发的并发症,提高患者的生活质量,降低病死率。但是,中上胸椎有其独特的解剖特点：胸椎椎体和椎弓根自下而上逐渐变小,椎弓根和椎体的内倾角度也逐渐变小,椎弓根下倾角逐渐变大。因此,中上胸椎椎体体积较小,椎弓根横径狭窄,其椎管内径小,椎管内脊髓饱满充盈,且又毗邻重要血管和肺组织。所以,针对中上胸椎PKP的穿刺操作风险较高,容易误穿至胸腔或椎管内而产生严重后果。

图1 患者,女,83岁,T6,7,11椎体压缩骨折,重度骨质疏松症,行PKP治疗 A. 术前X线片,显示T6,7,11椎体压缩性骨折；B. 术前胸椎MRI,显示T6,7,11椎体T1WI低信号,T2WI高信号改变；C. 术后X线片,显示T7,11椎体骨水泥填充满意,T6椎体为单侧入路,骨水泥分布于单侧椎体,弥散欠佳 图2 患者,女,75岁,T7椎体压缩骨折,T12、L1,2椎体成形术后,行T7椎体PKP治疗 A. 术前X线片,显示T7椎体压缩骨折,T12、L1,2椎体成形术后改变；B. 术前MRI ,显示T7椎体T1WI低信号、T2WI高信号改变；C. 术后X线片,显示T7椎体骨水泥填充满意

3.2 中上胸椎OVCF的诊断和责任椎体的确认中上胸椎OVCF的临床表现主要为胸背部疼痛或胸肋部“束带感”、感觉过敏等肋间神经症状,改变体位或深呼吸时疼痛加重。通过临床查体往往有病椎棘突的叩、压痛,可合并显著的后凸、侧凸等胸椎脊柱畸形。实验室检查中骨密度检查提示骨质疏松(T值≤-2.5 SD),肺功能检查可合并有限制性的肺通气功能障碍。X线或CT检查能显示出椎体是否存在压缩性改变,但对于椎体骨折是否为新鲜骨折并不敏感。因此,仅依靠查体和X线、CT检查确认中上胸椎责任椎体的方法并不完全可靠,需常规进行MRI检查以避免出现责任椎体确认错误。新鲜压缩骨折在MRI上表现为T1WI低信号、T2WI高信号改变,而脂肪抑制序列信号更高于T2WI信号。对于体内有金属内置物等原因无法行MRI检查的患者,建议行全身骨显像检查,其对于脊柱新鲜压缩骨折的诊断具有极高的灵敏度和准确性[5]。

3.3 中上胸椎PKP的临床疗效和穿刺路径的选择本研究结果显示,44例中上胸椎OVCF患者经PKP手术治疗后,术后疼痛症状得到显著缓解,脊柱功能明显改善,且一定程度上纠正了胸椎后凸畸形,故临床疗效确切可靠。对于穿刺路径的选择方面,本研究中采用单侧经肋骨-椎弓根入路穿刺和双侧椎弓根入路穿刺,均获得满意的临床疗效。经椎弓根入路是脊柱外科医生熟悉的手术入路,操作简单,容易掌握,且穿刺安全性较高。单侧椎弓根入路穿刺一般难以通过椎弓根到达椎体中部,难以实现骨水泥在椎体两侧的良好分布。因此一般需行双侧椎弓根入路PKP,但手术时间相对较长,术中射线量较高。而单侧经肋骨-椎弓根入路则不受胸椎椎弓根解剖局限性的影响,通过较大的内聚角度能够达到单侧入路双侧水泥充盈的目的,减少了手术时间和术中射线量[6-7]。但此穿刺技术要求较高,单侧穿刺仍有骨水泥分布不佳的可能,且有可能出现气胸、肋骨骨折等额外并发症的风险。我们体会,两种手术入路均需在保证骨水泥良好分布的前提下选择,术中必须保证骨水泥能够超过椎体中线到达对侧,并与对侧骨水泥相互连通,以期达到更好的术后止疼效果[8]。另外,也需要根据术者对不同入路的擅长程度和患者的具体情况选择合适的穿刺入路。中上胸椎OVCF的患者往往合并严重的骨质疏松和胸椎后凸、侧凸畸形等,使得术中透视影像重叠干扰,不利于穿刺操作的术中判断,故建议条件容许下可在DSA或C臂机定位下行中上胸椎PKP操作,以避免发生穿刺错误造成严重的后果。

3.4 中上胸椎PKP手术注意事项中上胸椎PKP手术的并发症包括骨水泥渗漏、脊髓损伤、神经根病、气胸、肋骨骨折、肺栓塞、骨水泥毒性反应、术后椎体再骨折等[9]。为了避免或减少并发症的发生,必须注意以下事项：① 术前根据CT、MRI等影像学检查结果,排除PKP手术禁忌证,保证椎体后壁的完整性,制定个性化PKP穿刺路径,包括进针点、方向和穿刺角度等。② 术中严格保持正确体位的摆放,并获得良好的透视监测,透视时保证影像清晰可靠和绝对的正、侧位。③ 建议选用较细的胸椎专用PKP穿刺针(外径2.4 mm)和工作套筒(外径3.6 mm),避免在穿刺过程中发生椎弓根爆裂、骨折或者误穿等情况。④ 在穿刺过程中严格按照穿刺针在椎弓根和椎体内的影像学特殊定位方法进行,避免穿刺错误损伤脊髓或进入胸腔。穿刺过程谨慎小心,若进针阻力增大或有落空感时及时调整进针方向。⑤ 避免多次穿刺损伤椎弓根和椎体后缘,避免穿刺过深突破椎体前缘。若椎体前壁破损,可用少量团状期的骨水泥封闭堵塞或使用明胶海绵封堵,避免骨水泥向前方渗漏。⑥ 骨水泥注射量不应过度强求,我们的经验是中上胸椎由于椎体体积偏小,一般注射2～3 ml骨水泥即可保证良好的止痛效果。推注骨水泥最好在团状期早期或拉丝期晚期,推注压力不宜过大,以避免发生骨水泥渗漏,一旦发现骨水泥填充靠近椎体后壁时应立即停止骨水泥注射。⑦ 术中密切观察生命体征和肢体感觉、运动变化,灌注骨水泥前可静脉推注5 mg地塞米松预防术中骨水泥反应。⑧ 双侧穿刺时尽量两侧同时注入骨水泥,以使骨水泥分布均匀。⑨ 术后应开始系统正规的抗骨质疏松药物治疗,并制定个体化的康复功能锻炼计划,以降低术后继发椎体骨折的风险。

综上所述,PKP治疗中上胸椎OVCF的近期疗效满意,手术安全可靠,并发症较少,可有效缓解胸背部疼痛症状,改善胸椎后凸畸形,减少长期卧床并发症。