黄启祥 梁翠燕 苏中州 张伟明 方红

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指突发症状发作后1 h内发生的以意识丧失为特征的由心血管原因导致的自然死亡[1]。其直接原因约83%是恶性室性心律失常[2]，体表心电图显示为室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)。SCD发生后能得到及时救治的只有2%～15%[3]，而降低该类患者死亡率的关键是在数分钟内实施有效的电击。

SCD一级预防是指对未发生过心脏骤停，但有猝死高危人群实施预防，该类人群预计生存期>1年，正在服用最佳药物，生存状况良好。现有SCD-HeFT、MADIT、MADIT-Ⅱ等临床试验已证实，植入植入型心脏复律除颤器(implatable cardioverter-defibrillator,ICD)可有效降低SCD一级预防人群心律失常性死亡率或总死亡率，但仅有7.8%患者能得到正确的放电治疗[4]。因此，能更好地筛选出SCD一级预防人群显得尤为必要，尤其能够使用无创检测指标进行危险分层更为重要。既往的无创检测指标的预测价值不尽人意，新近一种无创指标——动作电位去极化与复极之间的心电生理平衡指数(index of cardio-electrophysiological balance，iCEB)作为心律失常的潜在危险预测指标受到关注。本文评估了采用该指数预测SCD一级预防植入ICD的有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我院2017年1月至2017年12月符合ACC/AHA/ESC治疗室性心律失常和预防心源性猝死2006指南SCD一级预防并植入ICD的连续患者共29例纳入本次研究，并收集其基本信息及相关临床资料。

1.2 采集数据

使用日本福田FX-8222十二导联心电图仪采集所有入组者的QRS、QT和QTc间期，由本院心电生理室2名具有主治医师以上职称的医师分析并整理结果。测量方法为导联Ⅱ和导联V5，选取最长QT间期进行分析。由心血管内科1名超声主治医师使用GE Vivid E9超声诊断仪测量左、右室舒张末期内径(LVEDd、RVEDd)和左室射血分数(LVEF)。

1.3 分组

定期对所有入组者进行随访(ICD术后1、3、6个月及其后每6个月)，根据起搏器程控仪调取起搏器是否记录到心血管事件(自发的室速或室颤)并进行适当的ICD治疗进行分组：ICD治疗组是心血管事件诊断正确并进行放电或抗心动过速起搏(antitachycardia pacing,ATP)治疗患者，非治疗组是无自发的心血管事件或有心血管事件但不需进行ICD治疗的患者。

1.4 研究终点

患者首次出现自发的室速/室颤并需要进行ICD治疗为一级终点。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

29例患者中，男24例(82.8%)，年龄38～85(63.6±2.2)岁，平均随访时间(17.9±0.5)月。根据随访从起搏器调取的数据，ICD治疗组7例(24.1%)为自发的室速/室颤事件得到起搏器的正确诊断并进行适当ICD治疗，均为男性；非治疗组22例(75.9%)均没有ICD治疗记录，其中7例有自发的室速/室颤事件(持续时间1～4 s)并自行终止，2例为室上性心律失常诊断正确未予治疗。29例SCD一级预防植入ICD患者的基本临床资料见表1，两组间各项指标比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 两组基本临床资料的比较

2.2 超声心动图检查

LVEF>35%共有10例，其中治疗组3例(占组内42.9%)，非治疗组7例(占组内31.8%)。从表2可见，LVEF和LVEDd、RVEDd在两组间的差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表2 两组超声心动图的相关指标

2.3 两组QT/QRS的结果

对两组患者的QT/QRS进行计算及统计学分析，表3显示两组间差异有统计学意义(P<0.01)。由图1可见QT/QRS的ROC曲线下面积(AUC)为0.810，表明其诊断能力达到中等。

表3 两组QT/QRS的统计结果

图1 QT/QRS预测SCD一级预防植入ICD有效性的ROC曲线

3 讨论

心脏波长(λ)是指去极化波在功能不应期的传播距离，由传导速度(CV)和有效不应期(ERP)的乘积决定，即λ=CV×ERP[5]。心脏波长在心律失常发生中起着重要作用：增加波长的药物往往会增加尖端扭转型室速(torsades de pointes，TdP)的风险，而减少波长的药物往往会增加非TdP的室速或室颤的风险[6-8]。然而，以心脏波长作为危险分层的指标，需要采用侵入性检测方法，因而难以在临床使用[6-8]。因此，临床上现倾向于采用iCEB代替心脏波长。

QRS时限是心室激动时间在心电图上的反映，重复性好，变异率<5%[9]。一般认为，在没有典型的束支阻滞情况下，QRS时限与心室传导速度成反比。而QT间期与ERP之间关系的数据可以追溯到20世纪70年代，Guss等[10]在心内电生理检查期间观察到，随右心室起搏频率的递增，QT间期和ERP有相似的反应，然而他们没有进一步进行规范的关联试验。Olsson等[11]也得到了类似的结果，他们通过绘制QTc与ERP的关系图，发现两者存在弱相关，可惜他们也没有进一步进行相关研究。然而，最近Voss等[12]未能在19只健康狗身上证明ERP与QT或QTc之间的统计学显著相关性。与以前的研究相比，Robyns等[13]在一个更大的队列(n=40)中评估QT和ERP之间的重要相关性，并得出iCEB≈QT/QRS，且是一种简单而有效的非侵入性心脏波长替代物；iCEB在易患TdP的情况下增加，而在易患非TdP的室速或室颤的情况下则减少。因此，iCEB(QT/QRS)作为一个非侵入性且容易测量的反映心脏波长的参数，其显著变化可能反映了心脏电生理学的失衡，可以预测心律失常。

本研究应用这一公式的结果显示，QT/QRS在预测SCD一级预防植入ICD有效性有显著差异(P<0.01)，其ROC曲线显示曲线下面积为0.810(95%CI0.707～0.913)，并当QT/QRS≥5.0时，敏感度为100%，特异度为78%，提示QT/QRS可作为预测植入ICD有效性的有价值指标，是SCD一级预防无创危险分层的一个特异指标。

本研究采用的是单中心的小样本，随访时间不够长，并且未探索与其他无创特异指标联合应用是否更能提高敏感度和特异度。另外，依据Robyns等[13]研究，QT/QRS过小也与非TdP的室速或室颤有相关性，本研究未能反映出来。这些不足之处有待今后前瞻性的多中心大样本研究。