周 桦 袁建平* 杨贵森 孙 华 唐卫华 杨丽萍 吕 艳 孙原洪

1.云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000；2.云南省曲靖市卫生健康委员会，云南 曲靖 655000

自2019年12月在武汉爆发新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)疫情后，全国各地先后受不同程度的波及。云南省曲靖市第一人民医院(以下简称我院)作为曲靖地区定点收治医院，承担了NCP患者的救治任务。在确诊有NCP患者后，我院在严格参照国家卫生和健康委员会发布的西医诊疗方案进行救治的同时，也积极迅速组成中医药诊治组第一时间参与13例NCP的治疗。通过对患者病证的梳理、总结，指导形成了我院的中医药预防和治疗方案。现将我院收治的NCP患者的中医证候进行分析，为制定区域性NCP中医药辨治方案提供初步临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年1月23日至2月27日我院收治的NCP确诊患者13例，全部住院隔离治疗。入院当天收集完整相关信息资料，包括人口学、流行病学、胸部CT报告及血液检查等。

1.2 西医诊断标准及分型参考 符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[1]和《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)》[2]的诊断标准，同时新型冠状病毒核酸检测呈阳性作为确诊病例。临床分型如下：(1)轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。(2)普通型：有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。(3)重型(有以下任一条者)：①呼吸窘迫，RR≥30次/min；②静息状态下，指血氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg之一。(4)危重型(有以下任一条者)：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗之一。

1.3 中医诊断及辨证分型标准参考 国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]的中医分型，结合曲靖当地的地域环境，中医证候可分为：①湿热郁肺证：不发热或低热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲饮，或伴胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或有恶心欲呕、纳呆，大便稀溏或粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。②疫毒闭肺证：发热，面色发红，咳嗽，咯痰少，痰色黄质粘稠，或有痰中带血，喘息气促，胸部憋闷感，疲倦乏力，恶心不欲饮食，小便正常或短赤，大便不畅。舌质红苔黄腻，脉弦滑数。③肺脾气虚证：自觉气短无力，容易疲倦，纳差，或见恶心欲呕，脘痞胀满，大便稀溏或不爽或无力，偶口干。舌质淡胖，苔白或白腻。

1.4 中医辨证方法 通过三位主任医师采集13例确诊患者的中医信息，避免个人主观性，采用问诊与望诊相结合的方法。由于隔离原因，脉诊采集困难，且干扰较大。因此，不将脉诊信息进行中医辨证。问诊采用统一的方式，由患者逐项回答，包括起病以来的院前临床表现及用药情况等。国家诊疗方案中将本病归为“疫病”范畴，而“疫病”隶属于“温病”中的一类，故将NCP归于“温病”辨证。而从中医学发展的历史中总结有“温病重舌，杂病重脉”之论，由此可见在温病的诊疗中舌象的重要性。在温病的辨治中,舌象能及时反映温病的发生、发展及转归，故舌象作为望诊的主要依据。结合患者的血液检查、影像学资料以及问诊情况和舌象资料进行中医辨证，判定患者证型。

2 结果

2.1 一般资料 所有NCP患者中年龄最小11岁，最大55岁，13例患者中男6例，女7例，其中轻型1例(8%)，普通型10例(77%)，重型2例(15%)。首发症状表现多以发热、咳嗽为主，其中首发为咳嗽的3例(23%)，发热的1例(8%)，发热伴咳嗽的6例(46%)，发热伴咽痛1例(8%)，无症状2例(15%)。所有病例全部为输入性病例。截至2月27日为止尚有1例在院治疗。

2.2 发病机制及中医病因病机 自疫情爆发以来，全国大量的研究人员对患者样本进行采集研究，首次发现一种β冠状病毒属(β-coronavirus)病毒，世卫组织最终将其命名为COVID-19(coronavirus disease 2019)。此次疫情正是因感染COVID-19所导致，但截至目前为止，尚未有研究报道明确其具体的发病机制[4]。本病发于冬季，具有典型的传染性、流行性及人群广泛易感的特征，吴又可《瘟疫论》中有言：“温疫四时皆有……疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”因此，本病归属中医学的“疫病”范畴。13例患者皆有武汉旅居史，病因为感受疫戾之气。此次疫情爆发后，诸多中医专家分析此次武汉之疫病因多为寒湿之邪所致。但因曲靖位于滇东北地区，属于亚热带季风气候，夏季高温多雨，冬季温和少雨，夏无酷暑，冬无严寒，水域较多，气候偏于湿热，故造成了曲靖地区以湿热偏重，通过对曲靖居民中医九种体质的研究也发现，曲靖居民中医体质以湿热体质偏多[5]，与武汉的北亚热带季风性湿润气候存在显著差异，具有寒湿之性的病邪在高温干燥的环境中其致病力相对较弱，病情多从热化。而感受戾气后患者多表现咳声重浊，咯痰黄色粘稠，结合舌质红、舌苔粘腻厚重的表现分析，考虑本病的病因病机为“湿热阻滞气机，肺气闭郁于内”。

2.3 中医证候分析及证型分布 通过确诊患者首次舌像分析，多表现为舌红、苔腻之征，结合相应临床症状进行辨证，13例应用中药的患者中湿热郁肺证5例(39%)，疫毒闭肺证2例(15%)，肺脾气虚证6例(46%)，其中兼肝郁气滞证1例。具体分型见表1。

表1 13例NCP患者证候分型

2.4 治疗方案

2.4.1 西医治疗 在对NCP确诊患者的救治中，我院严格参照国家诊疗方案(第5 版、第6版)的西医治疗。①轻型采用一般治疗：卧床休息、加强支持治疗等保障生命体征平稳；根据病情实时监测血常规、尿常规、C 反应蛋白(CRP)、生化指标、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等，及时给予有效氧疗措施。②对普通型患者，在一般治疗的基础上，加入洛匹那韦(400/100 mg，口服，12小时1次)、或磷酸氯喹(500 mg，口服，每日2次)、或阿比多尔(200 mg，口服，每日3次)，联合α-干扰素(500万U，雾化吸入，每日2次)和/或抗菌药物(盐酸莫西沙星)治疗。③对重型和危重型患者，在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。包括呼吸支持、循环支持、康复者血浆治疗。对指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3～5日)使用糖皮质激素，但应注意较大剂量糖皮质激素因免疫抑制作用，会导致冠状病毒的清除延缓；可使用肠道微生态调节剂，以维持肠道功能平衡，预防继发性感染等。

2.4.2 中医治疗 参照国家诊疗方案(第6版)以及云南省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(试行第三版)，我市也在疫情初始组建中医专家组积极应对，随后在确诊患者中第一时间介入中医治疗，通过中医药的积极治疗，患者的咳嗽、咯痰、胸闷、乏力及饮食不佳等症状都明显改善。现我们将相关资料进行收集整理，拟定了我院NCP辨证分型论治处方,具体如下。

①初期：湿热郁肺证。推荐处方为金香清瘟方：金荞麦30 g，蜘蛛香6 g,金银花15 g，连翘15 g，芦根30 g，桑叶10 g，淡竹叶10 g，草果10 g，厚朴10 g，黄芩10 g，生甘草5 g。临床随证适当加减。

②中期：疫毒闭肺证。推荐处方为金香清瘟方合麻杏石甘汤加减：金荞麦30 g，麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏20 g，藿香15 g，茯苓15 g，草果10 g，厚朴10 g，黄芩10 g，青蒿15 g，槟榔15 g，生甘草5 g。临床随证适当加减。

③恢复期：肺脾气虚证。推荐处方为金黄辟瘟方：黄芪30 g，太子参20 g，防风10 g，连翘15 g，金荞麦20 g，茯苓15 g，白术10 g，苍术10 g，柴胡10 g，陈皮12 g，黄芩10 g，炙甘草10 g。临床随证适当加减。

3 典型案例

患者，孙某，女性，42岁，既往无基础疾病，有流行病学史。因“咳嗽、咳痰19天”于 1 月 23 日到当地县医院就诊。当天胸部CT：左肺上叶下舌段及双肺下叶胸膜下区散在病变，多考虑感染。1月24日复查胸部CT：与前片对比，双肺散在病变较前增多、增大。新型冠状病毒核酸检测阳性。该患者有呼吸道症状，影像学检查可见肺炎表现，且进展较快。确诊为新型冠状病毒肺炎，后收入当地县医院传染科治疗，住院14 d，患者仍有咳嗽、咳痰，胸部憋闷，时有头痛，身疲乏力症状，复查胸部CT提示双肺多发病变部分吸收。后于2月7日转诊至我院集中收治，转入我院时患者咳嗽、咳痰明显，痰色白质粘，咽部不适，身倦乏力，无发热、咽痛、气紧憋闷，纳眠欠佳，二便尚可。

我院西医治疗方案：口服磷酸氯喹500 mg，每日2次，疗程7 d；利巴韦林 1.2 g 静脉滴注，每日2次，疗程5 d；口服阿比多尔200 mg,每日3次，疗程7 d；盐酸莫西沙星0.4 g,每日1次，疗程7d；同时配合抗纤维化、止咳化痰、保肝护肝等治疗。

中药治疗方案：一诊2月9日，症状：咳嗽，咯少量白痰，咽部不适感，入睡困难，夜梦多，时畏寒，无发热、胸闷，纳可，二便调，舌淡红苔薄白。诊断：疫病(肺脾气虚)。处方：金黄辟瘟方加杏仁20 g、麦冬20 g、炙紫菀15 g、知母20 g、浙贝母20 g；二诊2月12日，症状：时咽痒，咳嗽减轻，痰色白质粘，时乏力，眠差，无发热。处方：金黄辟瘟方加桔梗15 g、芦根20 g、酸枣仁15 g等；三诊2月19日，症状：咽痒、咳嗽、咳痰好转，痰少质稀，口微苦，无口干，睡眠改善，纳可，时有大便稀溏，舌边尖红，苔白稍腻。处方：金黄辟瘟方加芦根20g、炙远志10g、白前10g等；四诊2月24日，症状：无咽痒、咳嗽，咳痰，纳眠可，大便时偏稀，小便正常。处方：金黄辟瘟方加淮山药30 g、炙远志10、白前10 g。每日一剂，分三次,温服。

经上述中西医结合方案治疗20天，连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性，治愈出院。

按：此患者属于新型冠状病毒肺炎确诊普通型病例。患者咳嗽、咳痰明显，痰色白质粘，咽部不适，身倦乏力，舌淡红苔薄白，辨证为肺脾气虚证，方用金黄辟瘟方加味。金黄辟瘟方由玉屏风合小柴胡汤加金荞麦、连翘、陈皮、茯苓、苍术组成。方中玉屏风合陈皮、茯苓、苍术以益气健脾化湿；小柴胡汤合金荞麦、连翘共凑清肺解毒、散余邪之功。全方合用达到补益肺脾，清散毒邪之效，从而促进机体康复痊愈。

4 小结

本病大多以湿邪为患，湿邪困阻致三焦气化不利，阻滞于内，从阳化热；若病邪未及时清除，内陷入里，则肺气闭郁，宣肃失常；病久致肺脾之气受损。故疾病在初期阶段多以湿热郁肺为主，中期表现为毒邪闭肺，后期为肺脾气虚之候。我院在此基础上进行中医药的辨证论治，实施个体化的治疗方案，并结合临床实践研发出具有本地特色的中药协定方(金香清瘟方、金黄辟瘟方)及医疗机构制剂(金香清瘟合剂)，通过实践上述方药可以改善患者临床症状，对于轻症可以缩短病程，提高治愈率；对于重症可以防止病情进一步发展，促进病情恢复。

目前对于NCP的治疗尚无特效药物，我院在对患者救治的过程中，加强中西医结合治疗，并取得了一些临床经验，显示了较好的疗效。但由于目前病例资料数量有限，需要更多地临床实践数据和资料来探求中西医结合治疗新冠肺炎最佳的方式和方法，从而发挥中医药的独特优势。