郭 雯 朱好辉 东辛欣 李 萌 李 帅 李思靓 袁建军

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是维持终末期肾病患者生命的重要方法［1］，但接受MHD治疗的患者全因死亡率每年超过20%，高于普通人群的10倍［2］。心血管疾病是慢性肾功能衰竭MHD患者死亡的重要原因之一［3］。动脉硬化是预测心血管事件的独立危险因素［4］。因此，研究颈动脉僵硬度对于早期预防慢性肾功能衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者发生心血管事件具有重要意义。极速脉搏波技术不易受血压等因素的影响，慢性肾功能衰竭合并SHPT患者往往合并高血压病，采用该技术评价慢性肾功能衰竭MHD合并SHPT患者的颈动脉血管壁僵硬度情况，可更准确地为临床早期干预提供依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年3～12月在河南省人民医院血液净化中心行MHD治疗的慢性肾功能衰竭合并SHPT的患者30例，男19例，女11例，年龄35～68岁，平均（47.47±8.37）岁，透析疗程 6～12个月，左室射血分数（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%；均采用前臂动静脉吻合自体动静脉瘘行血液透析，且吻合口通畅，无并发症，每周透析2～3次，每次透析4 h，所有MHD患者均于透析后1～2 h内行超声检查。纳入标准：均为原发性肾病合并SHPT患者，符合《KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》［5］中慢性肾脏病5期的诊断标准，均无中心静脉留置导管。排除糖尿病肾病、高血压肾病、心脑血管疾病史、颈动脉斑块、颈动脉形态及走行异常、图像质量欠佳、不能配合检查的患者。另选同期在我院体检的34例正常成人（对照组），男14例，女20例，年龄30～59岁，平均（44.74±8.84）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.颈动脉超声检查：使用声科Supersonic Imagine AixPlore全数字化彩色多普勒超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率4～15 MHz，动态范围60 dB，帧频≥40 Hz，深度4.0 cm。受检者取平卧位，充分暴露颈部，于颈总动脉长轴切面常规测量内-中膜厚度（intimate-media thinckness，IMT），使用脉冲多普勒测量颈总动脉收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end of diastolic velocity，EDV）、时间平均峰值流速（timeaverage peak velocity，TAPV）、时间平均流速（timeaveraged mean velocity，TAMV）、峰值压差（peak pressure gradient，PG）、平均压差（mean pressure gradient，MG）；使用M型超声心动图测量LVEF。

2.极速脉搏波成像检查：将探头与颈总动脉长轴最大切面平行，清晰显示颈动脉前后壁，避开颈动脉窦部所在位置，保持图像与探头静止，启动“PWV”键，2 s后机器自动测得颈动脉参数，包括收缩起始时脉搏波传导速度（PWV-BS）、收缩结束时脉搏波传导速度（PWV-ES）及其各自标准差。存储动脉壁运动速度-时间图像。

颈动脉超声检查和极速脉搏波成像检查均由两名有经验的超声医师完成，所有参数均重复测量3次取平均值。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示，两组比较行独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料及常规超声检查参数比较

MHD组与对照组在身高、体质量、年龄、LVEF、IMT比较差异均无统计学意义；MHD组收缩压和舒张压均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

二、两组颈总动脉血流动力学参数比较

MHD组的颈总动脉PSV、EDV、TAPV、TAMV、PG、MG均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1，2。

表1 MHD组与对照组一般资料及常规超声检查参数比较（x±s）

表2 MHD组与对照组颈总动脉血流动力学参数比较（x±s）

三、两组双侧颈总动脉极速脉搏波传导速度比较

MHD组和对照组组内左、右侧颈动脉PWV-BS和PWV-ES比较差异均无统计学意义。见表3。因此将左、右两侧颈动脉的PWV-BS和PWV-ES分别取平均值进行两组间比较。MHD组的PWV-BS和PWV-ES均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），且PWV-ES较PWV-BS增高更明显。见图3，4和表4。

图1 MHD组患者颈动脉血流动力学检测图

图2 对照组颈动脉血流动力学检测图

图3 MHD组患者颈动脉极速脉搏波成像检测图

图4 对照组颈动脉极速脉搏波成像检测图

表3 MHD组与对照组组内双侧颈动脉极速脉搏波传导速度比较（x±s） m/s

表4 MHD组与对照组颈总动脉极速脉搏波传导速度比较（x±s） m/s

讨 论

慢性肾功能衰竭合并SHPT患者心血管系统会发生改变，过度升高的甲状旁腺激素会使慢性肾功能衰竭患者的心血管发生多种病理性改变［6］，包括血管、瓣膜及心肌的钙化等，心血管事件是其死亡的主要原因。颈动脉的僵硬度与冠状动脉粥样硬化性心脏病的病变程度存在相关性［7］。研究慢性肾功能衰竭MHD合并SHPT患者的颈动脉僵硬度对于早期评价及预防其心血管事件具有重要意义。目前，动脉僵硬度的改变已越来越多地用于评估人群心脑血管事件风险分级。极速脉搏波技术是一项新兴的基于组织多普勒原理的极速成像技术，可对颈动脉的硬化程度进行重复定量评估，所测数据可全面体现动脉血管的脉搏波传导速度［8］。慢性肾功能衰竭MHD合并SHPT患者的血压普遍高于正常人群，因此，本研究采用极速脉搏波技术评价慢性肾功能衰竭MHD合并SHPT患者的颈动脉弹性改变精确性更高、敏感性更强。

动脉管径发生变化的最明显时期为收缩期早期和晚期，本研究通过描记颈动脉的运动，测得两组PWV-BS和PWV-ES，结果显示MHD组PWV-BS和PWV-ES均值高于对照组（均P＜0.05），MHD组和对照组组内比较发现左、右侧颈动脉PWV-BS和PWV-ES比较差异均无统计学意义，说明慢性肾功能衰竭MHD合并SHPT患者的颈动脉僵硬度增加，且双侧颈动脉的弹性均出现改变。研究［9］显示此类患者心血管疾病发病率高的原因与其甲状旁腺功能紊乱，以及相关的钙、磷代谢异常有重要关系，钙磷代谢紊乱则进一步促进SHPT［10］。同时，终末期肾病合并SHPT的患者进行血液透析会激活免疫系统，使机体处于慢性炎症状态，导致动脉管壁硬化。本研究中MHD组双侧颈动脉的血流动力学参数PSV、EDV均明显低于对照组（均P＜0.05），提示MHD患者颈动脉弹性出现异常。研究［11］表明颈总动脉IMT增加与传统的心血管危险因素相关，并可作为预测某些人群心脑血管事件和冠状动脉粥样硬化性心脏病严重程度的良好指标。但本研究对象颈动脉IMT均正常，且两组比较差异无统计学意义，提示在动脉管壁结构形态学改变和动脉粥样硬化斑块形成前，MHD组动脉弹性功能已发生改变。极速脉搏波技术可较敏感地检测出其颈动脉僵硬度改变，与以往研究［12］结果一致。

本研究的局限性：MHD组与对照组LVEF比较差异无统计学意义，说明MHD组发生的动脉硬化程度尚未对左心功能产生影响，由于本研究的样本量较少，未能对该类患者出现心血管事件时颈动脉脉搏波传导速度做出界定；另外，未对慢性肾功能衰竭合并SHPT的患者病程长短，以及接受MHD治疗的疗程长短等对血管壁僵硬度的影响行进一步研究；上述不足今后有待扩大样本量进一步研究。

综上所述，极速脉搏波技术可定量评价慢性肾功能衰竭MHD合并SHPT患者的颈动脉僵硬度改变，为其相关心血管事件的预防及早期干预提供重要参考依据。