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林玉芬教授运用温通法治疗股骨头坏死经验

2020-04-27谢庆华

风湿病与关节炎 2020年1期
关键词:股骨头坏死临床经验

谢庆华

【摘 要】 林玉芬教授认为,股骨头坏死以阳虚为本,湿浊、瘀血凝滞为标,虚实夹杂。临证运用温通法治疗股骨头坏死,疗效显著。

【关键词】 股骨头坏死;痹证;温通法;阳虚证;骨蚀;临床经验;林玉芬

林玉芬,主任医师,江西中医药大学教授,全国基层名老中医。林玉芬教授从事临床工作近40年,曾受教于泉州市名老中医傅子达。她长期以来坚持以中医辨证为主导,开展骨与关节疾病、骨质疏松症的临床工作和研究,对疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验。

股骨头坏死(osteonecrosis of the femeral head,ONFH)是骨科常见的难治性疾病。目前我国患病人数已达到500万~750万,每年新发病例15万~20万[1]。若不及时采取有效的治疗方法,病情持續进展,将导致不可逆的瘫痪[2]。学者们提出了多种致病学说:静脉淤滞学说、脂肪栓塞学说骨内高压学说、血管损伤学说等[3]。刘道兵等[4]提出了“脾虚生痰,由痰致瘀,因瘀致痹”学说,强调虚实夹杂的病理特点。林玉芬教授认为,ONFH为虚实夹杂的慢性疾病,以阳虚为本,痰湿、血瘀为标,采用温通法治疗ONFH疗效显著。笔者师从林玉芬教授,现将其经验总结分析如下。

1 病因病机

ONFH的发病与酗酒、糖皮质激素的使用、外伤密切相关。林玉芬教授认为,这几种原因均可耗伤阳气。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气能温煦身体,抗御外邪,帮助气化,阳气宣通,则阴霾自散,周身不病。阳气不足或不通时,气化异常,痰浊水饮凝滞,血脉不通,发为骨蚀。

酗酒伤阳:初饮酒者,自觉面红身热,似有活血之功。林玉芬教授认为,面红身热,此为酒精劫阳于外,长久于此,必耗损阳气。《景岳全书》曰:“酒随人为患。少年纵酒者,多成劳损。夫酒本狂药,大损真阴,惟少饮之未必无益,多饮之难免无伤,而耽饮之则受其害者十之八九矣。”“若阳虚者纵饮之,则性不足以扶阳,而滞留为水,故寒者愈寒,而病为臌胀泄泻,腹痛吞酸,少食,亡阳暴脱等证,此酒质伤阳而然也。”故嗜饮日久则阳气愈弱,血脉不通,反而出现肢端冰冷,关节冷痛等表现。

临床上因激素起效迅速,用之甚广,如哮喘、类风湿关节炎、过敏性皮炎等。林玉芬教授认为,激素的“奇效”,在于能驱阳达表,振奋阳气,御邪于外。故早期激素使用者,有多食、面红、脉数等阳亢之象。但久用之,则阳气过耗,出现纳差、便溏、身体浮肿等中阳不足之表现。阳虚则推动、温煦乏力,气血运行不畅,发为骨蚀。2002年非典型肺炎,就有大量激素冲击致ONFH的病例。

髋部外伤,筋伤骨断、气血骤然瘀滞、气滞血瘀、股骨头局部血液供给受阻、筋骨失去濡养所致,因疼痛、不能负重行走而久卧,久卧伤气,日久则阳气受损。创伤性ONFH病机早期为气滞血瘀,后期则为阳气不足,逐渐出现肢体萎缩、患肢不温、关节酸痛、遇寒则甚等阳虚寒凝证候。林玉芬教授根据创伤性ONFH不同阶段辨证用药,早期治宜活血化瘀,后期注重温经通络。

2 治疗经验

林玉芬教授通过分析ONFH致病因素,认为骨蚀者以阳虚为本,湿浊、瘀血凝滞为标。在发病初期,阳气微虚,临床以湿浊、瘀血凝滞等实证表现为主,治疗上可采用健脾化湿、活血通络之剂。ONFH病程长,发病日久后,阳气渐亏。阳虚则湿浊、瘀血愈甚,经脉不通。此时若仍单纯采用化湿、活血之剂,阳虚无以温养,经络不通,起效困难。林玉芬教授采用温阳之剂为主方,配合活血通络、利湿泄浊法,谓之温通法,标本并治。常选用理中汤、桂附理中汤、四逆汤、金匮肾气丸、真武汤等经方。肢体酸痛,伴稍畏寒,大便不成形,舌淡苔薄白,脉沉者,为阳虚轻证,选用理中汤为主方加味;若上述症状进一步加重,进食寒凉则腹痛,伴肢冷、泄泻者,予桂附理中汤加味;若出现肢体萎缩、恶寒倦卧、四肢不温、下利清谷,舌淡润,脉沉细者,可选用四逆散加味;伴见腰膝酸软,夜尿频数,尺脉沉弱者,予肾气丸为主方加味;伴见四肢沉重,双下肢肿胀,小便不利者,予真武汤加味。

ONFH病程长、疗程长。林玉芬教授辨证运用温阳法,能迅速缓解患者临床兼症,树立治疗信心。配合针灸、理疗,指导患者康复练功,达到较好的临床疗效,延缓甚至避免人工关节置换手术。

3 病案举例

患者,男,52岁,2017年7月17日就诊。以“右髋部疼痛、活动不利5个月”为主诉入院。患者嗜白酒近30年,每日1斤。5个月前出现右髋酸痛、活动不利,逐渐出现跛行,上下楼梯及下蹲困难。3 d前就诊于厦门市某医院,建议行右侧人工全髋关节置换术。患者拒绝手术,转诊我院。辰下症:右髋酸痛,腰酸腿软,夏日吹空调时须穿长衣长裤,纳少,喜热食、热饮,进冷食即洞泻。大便不成形,每日2~3次;寐差,入睡困难,夜尿3~4次。冬日四肢冰冷,彻夜不温。舌淡红,苔白,脉细沉。X线片示:右股骨头变扁,表面欠光整,关节面下可见高低混杂密度影,右侧髋臼硬化。左股骨头形态完好,双髋关节间隙清晰,沈通氏线连续。诊断:右股骨头缺血性坏死(ARCOⅢc期)。林玉芬教授认为,患者年过五旬,肾气渐亏。肾主骨,肾虚则骨不坚;肾虚不固,则夜尿频数。长期嗜酒,损伤中阳,中阳不足,脾胃升清降浊失司,故便溏;阳虚失于温煦,故四肢不温,畏寒怕冷;虚阳浮越,阳不入阴,故入睡困难。舌淡红,苔薄白,脉沉细,为脾肾阳虚之证。林玉芬教授认为,阳虚宜温、肾虚宜补,治宜温补脾肾、填精益髓,予口服桂附理中汤加味,药物组成:制附片(先煎)15 g、桂枝15 g、人参10 g、炙甘草6 g、土炒白术15 g、干姜15 g、茯神20 g、陈皮10 g、菟丝子15 g、杜仲15 g、枸杞子10 g、鹿角霜15 g。5剂,水煎服,每日1剂。桂枝可通利关节,故林玉芬教授此方用桂枝而不用肉桂。服药后,即可正常入睡,右髋酸痛感明显减轻,大便次数减为每日1~2次,夜尿2次。效不更方,继续守原方口服7剂,配合针灸、艾灸、康复练功振奋阳气,诸症若失。出院后,林玉芬教授嘱患者定期拍片复查,口服金匮肾气丸,扶拐半年,戒烟酒。2019年3月8日复查,X线片与前对比,右股骨头表面较前光整,股骨头密度增浓。右髋无明显疼痛,行走自如,患者满意 林玉芬教授未使用活血药治疗该患者一样达到良好疗效。盖因温阳亦可通络,若阳不振奋,一味活血,会有耗血、动血之弊。林玉芬教授示:ONFH患者常伴有较多复杂兼证,如饮食、二便、睡眠异常,要综合辨证治疗,才能达到良好临床疗效。

4 讨 论

ONFH属中医学“骨痹”“骨蚀”范畴。《素问·长刺节论篇》云:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名骨痹。”《灵枢·刺节真邪第七十五》云:“虚邪入于身也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨疼肉枯……内伤骨为骨蚀。”可见骨蚀的病因实为虚实夹杂。

阳气为生命活动主要原动力。《素问·生气通天论篇》曰:“凡阴阳之道,阳密乃固。”《内经知要》曰:“天之运行,唯日为本,天无此,则昼夜不分,四时失序,晦瞑幽暗,万物不彰矣。在于人,亦唯此阳气为要,苟无阳气,孰分清浊,孰布三焦,孰为呼吸,孰为运行,血何由生,食何由化,与天无日等矣!”可知阳气的虚损、郁结将导致脾失运化,肝失疏泄,肾失通调,浊阴凝滞,痰瘀内阻,血行不畅,留滞于髋部,发为骨蚀。针对骨蚀“阳虚为本”的病机,“治病必求于本”的原则,可采用温通法治疗ONFH。

《中医病证诊断疗效标准》[5]将ONFH分为气血瘀滞型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型与肝肾不足型,方便临床根据不同的证型“对症下药”。林玉芬教授指出,用药重在辨证,临证时应四诊合参,从舌、脉、症三者综合考虑。部分ONFH患者,长期抽烟、喝酒,伸舌时常可见黄腻苔,似为湿热实证。林玉芬教授在舌诊时,重舌质而轻舌苔:若舌质红,脉洪数或滑数有力,要从湿热实证考虑,治予清热化湿通络;若舌质淡红、淡胖,兼有齿痕,脉沉弱者,虽有黄腻苔,此为湿滞日久化热之证。究其本,仍为脾肾阳虚,水湿不化。若不加辨证,使用大量清热利湿药,常出现服药后胃脘痛、泄泻等不适,方不对证则无效。ONFH为慢性疾病,久病多虚。湿热实证者寥寥,应用清热苦寒药时应仔细辨证,慎重用药。另林玉芬教授临证,必细心询问患者饮食、二便、睡眠情况。脾阳虚者,纳食减少,易腹胀;脾、肾阳虚者,多伴有大便溏泻、不成形,小便清长,夜尿频数,入睡困难等兼证。

林玉芬教授在运用温通法时喜用干姜、桂枝、附子。《本经》云:“附子气味辛温有大毒。”初临证时,笔者惧用。林玉芬教授表示,去附子之毒不可完全相信炮制。需煮透以去毒性,先煎1 h,尝之不麻口方为安全。黄元御曰:“附子味辛苦,性大温,入足太阴脾、足少阴肾经,暖水燥土,泄湿除寒,走中宫而温脾,入下焦而暖肾,补垂绝之火种,续将断之阳根,治手足厥冷,开脏腑阴滞,定腰腹之疼痛,舒踝膝之挛拘,通经脉之寒瘀。”故阳虚痰阻、阳虚血瘀之骨蚀,用之阳气振奋,瘀阻可通。《本经》云:“干姜气味辛温无毒,主治胸滿咳逆上气,温中,止血,止虚汗,逐风湿二痹证,肠澼下利日久,生者尤良。”干姜既可温中暖脾,又可除痹。“桂枝味甘辛,气香性温,入足厥阴行血分,走经络而达营郁,善解风邪,最调木气,升清阳脱陷,降浊阴冲逆,舒经脉之挛急,利关节壅阻,入肝胆而散遏抑,极止痛楚,通经络而开痹涩……四散通经络,走而不守”。桂枝可温经络、通阳气、利关节、止痹痛。林玉芬教授另指出,阳伤既久未有不损及阴者,补阳之时勿忘配补阴药,必须阴中求阳,阴阳互补,补阳为主。林玉芬教授注重指导患者日常调摄。戒烟,戒酒;减少患肢负重,配合功能锻炼,振奋阳气;忌食生冷,因阳虚者,若进食生冷寒凉,则更耗损阳气;忌熬夜,熬夜者,阳不入阴,虚阳浮越,久则伤阳。ONFH致病因素复杂,久病多虚,兼夹症多。西医目前尚无有效可靠的药物。保髋手术不仅风险高,而且有手术适应证。而人工关节有一定的使用年限,年轻患者存在翻修的可能,多次手术增加患者的经济和精神负担。中医药治疗ONFH疗效确切,尤其对于早中期患者,可减缓疾病进程,改善症状,而且具有费用低、风险小等优点[6-7]。因此,保守治疗仍为患者优先考虑的方法。林玉芬教授充分运用中医辨证思维,治病求本,抓住阳虚为本的病机,运用温通法治疗ONFH的经验,值得学习借鉴。

参考文献

[1] 李泰贤,陈志伟,王荣田,等.基于文献计量学分析中医药治疗股骨头坏死的研究现状[J].中国中医骨伤科杂志,2017,25(4):41-46.

[2] 中华中医药学会.成人股骨头缺血性坏死[J].风湿病与关节炎,2013,2(1):75-77.

[3] 邹俊,江蓉星,丁志清,等.活血通络汤对激素性股骨头坏死模型 VEGF、TNF-α影响的研究[J].时珍国医国药,2016,27(3):555-557.

[4] 刘道兵,王荣田,陈卫衡.从“痰瘀同病”论股骨头坏死的中医药治疗[J].中医杂志,2013,54(19):1644-1646.

[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:193.

[6] 李盛华,邓昶,周明旺,等.中医药防治股骨头坏死临床应用现状[J].中国中医药信息杂志,2018,25(6):137-140.

[7] 包伟东,胡静,孙永强.早中期成人股骨头坏死中医药保髋治疗进展[J].风湿病与关节炎,2019,8(4):73-76.

收稿日期:2019-07-02;修回日期:2019-10-22

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