徐永辉

河南新野县中医院骨科 新野 473500

跟骨骨折常由高处坠落伤导致，治疗不当可导致延迟愈合、畸形愈合等，严重影响踝关节功能。切开复位内固定术是治疗跟骨骨折的有效方法。收集2016-06—2019-06间在我院接受切开复位内固定术治疗的68例跟骨骨折患者的临床资料，进行回顾性分析，以比较微创小切口和L形切口的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组68例患者的影像学检查结果均符合跟骨骨折的诊断标准[1]。排除：(1)严重心脑血管、肝肾疾病及免疫功能疾病的患者。(2)病理性骨折及开放性骨折。(3)全身感染性疾病及闭塞性脉管炎的患者。患者均签署知情同意书。根据不同手术切口分为2组，各34例。对照组：男21例，女13例；年龄17～72岁，平均42.46岁。高处坠落伤26例，车祸伤8例。观察组：男22例，女12例；年龄16～73岁，平均42.26岁。高处坠落伤27例，车祸伤7例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法蛛网膜下腔阻滞麻醉，健侧卧位，患肢上止血带，常规消毒、铺巾。观察组采用微创小切口切开复位钢板内固定：于踝尖下作4～5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分开肌肉。在跟骨浅面的间隙中充分游离出跟骰关节及距下关节面，进行复位。临时以1.5 mm克氏针固定关节面的下端，并将3.5 mm的克氏针打入跟骨后端。在跟骨结节处用巾钳夹牢向下方牵引，恢复跟骨解剖结构。C臂机透视复位满意后，酌情植骨。将钢板放置在合适部位后空心螺钉固定。冲洗创面，彻底止血，缝合、包扎切口。对照组采用L形切口切开复位钢板内固定：与跟腱平行取跟骨外侧 L形切口。逐层切开、分离，暴露跟骨与跟骰、跟距关节和骨折端。直视下复位，用2枚克氏针临时固定。C臂机透视复位满意后置入合适钢板，螺钉固定。冲洗创面，检查止血效果满意后缝合、包扎切口。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量和下床活动时间。依据疼痛程度数字评估量表(NRS)[2]评估疼痛程度。轻度1～3分，中度4～6分，剧痛7～10分。(2)术后随访6个月期间的骨折愈合时间、负重锻炼时间。(3)末次随访依据足踝部评分量表(Maryland)[3]评价踝关节功能。得分越高踝关节功能恢复越好。依据简明健康状况量表(SF-36)[4]评价患者的生活质量。分值与生活质量呈正相关。

2 结果

2.1手术时间等指标观察组手术时间、术中出血量，以及术后疼痛NRS评分、下床活动时间均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2骨折愈合时间等指标观察组骨折愈合时间、术后负重锻炼时间、踝关节功能Maryland评分、生活质量SF-36评分均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组骨折愈合时间等指标比较

3 讨论

跟骨是最大的足骨，是维持人体平衡和足弓弹性的重要结构。高空坠落，足跟着地是跟骨骨折的主要原因。由于跟骨主要为松质骨，且形态、结构复杂，若未及时处理，可导致跟骨解剖结构的异常而影响踝关节功能[5]。因此，对于后关节面明显移位骨折、鸟嘴样骨折，以及跟骨体较大移位的骨折，均应实施切开复位内固定手术。以恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足跟高度和负重关系[6-7]。

经L形切口切开复位内固定术可直接而充分显露骨折部位，手术野开阔，操作空间大，在直视下进行骨折复位和安放跟骨钢板，有利于精准解剖复位关节面，并可减少跟骨畸形和足弓塌陷的发生概率。但其切口较长、创伤较大，而且因跟距关节面不能良好显露，需对骨折周围的软组织长时间牵拉和大范围剥离，影响跟骨血运，故术后皮瓣坏死率及切口感染率较高，不利于患者的康复[8]。

我们比较了微创小切口和L形切口切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的效果，结果显示，前者的手术时间、术中出血量，以及术后疼痛NRS评分、下床活动时间、骨折愈合时间、负重锻炼时间、Maryland评分、SF-36评分等指标，均显著优于后者。充分说明微创小切口切开复位钢板内固定术微创、术后疼痛程度轻、恢复快，可早期进行功能锻炼，有利于骨折愈合、踝关节功能恢复和生活质量的提高，是一种安全、可行的手术入路方式。其主要原因为：(1)能良好显露跟距关节面，不需对骨折周围的软组织长时间牵拉和大范围剥离，故对跟骨血运影响小，不易引起皮瓣坏死及切口感染，有利于患者的康复。(2)术中应用空心螺钉和钢板固定，能够防止跟距关节面受撞击，从而促进踝关节功能的早期恢复。