袁涛 马勇 田红光

1)河南沁阳市人民医院骨科 沁阳 454550 2)江苏省中医院骨科 南京 210001

腰椎管狭窄症(SLSS)是老年人群常见的脊柱病变之一，以间歇性跛行、双下肢渐进性疼痛等为主要临床症状[1]。 经皮椎间孔镜下髓核摘除射频消融术(BEIS)可于椎间孔镜辅助下直接消除髓核突出组织，解除神经根压迫，利于减少手术创伤。 选取2017-01—2019-02间沁阳市人民医院收治的60例老年SLSS患者，分别予以经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(TLIF)和椎间孔镜BEIS治疗，现对不同术式的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组60例患者均经腰椎CT检查确诊，单节段病变。排除合并严重肝肾心功能障碍及感染性疾病者。患者均签署知情同意书。按不同手术方案分为2组，每组30例。观察组：男12例，女18例；年龄60～75岁，平均67.44岁。病变部位：L2～33例，L3～42例，L4～58例，L5～S117例。对照组：男13例，女17例；年龄60～76岁，平均68.04岁。病变部位：L2～33例，L3～44例，L4～58例，L5～S115例。2组患者的基础资料均衡可比(P>0.05)。

1.2方法观察组行椎间孔镜BEIS术：C臂X线机确认病变位置、穿刺点，皮肤表面标记，常规消毒、铺巾。局麻下18号穿刺针标记处穿刺，针道、矢状位夹角60°～70°，针道、冠状位夹角25°～30°。椎间盘造影确定病变椎间隙，放置导丝，撤出穿刺针。经导丝置入扩张套管，扩大椎间孔，置入工作管道，末端紧贴纤维环表面。透视满意后于硬膜囊、神经根腹侧置椎间孔镜，调节工作通道、镜头方向，辨认椎管内组织。确认突出髓核组织后椎间孔镜下摘除脱岀、突出椎间盘组织。以射频消融刀头修复破损纤维环破口，撤出内镜、工作管道。(2)对照组行TLIF术：全麻，俯卧位，C臂X线机确认病变位置。后正中行7 cm切口，适宜撑开椎间隙，保留椎板、棘突。切除大部病变侧关节突关节，外侧入路至椎间隙。切除黄韧带增生组织，拉开神经根，显露侧后方纤维环，切除椎间盘组织。刮除软骨终板，取适宜椎间融合器在椎间隙前方植入碎骨，压实，锁定。放置引流管，缝合切口。

1.3观察指标(1)手术时间、术中失血量，以及术后首次下床时间、住院时间和并发症。(2) 术前及术后1个月均以视觉模拟法(VAS)评估下肢疼痛程度，0～10分，评分越高疼痛越严重。以日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评估腰椎功能，最高29分，评分越高腰椎功能越好。

2 结果

2.1手术时间等指标观察组手术时间、术中失血量及术后首次下床时间、住院时间均较对照组少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗期间2组患者均未出现硬膜囊、神经、血管损伤等并发症。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2VAS、JOA评分术前2组VAS、JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月2组VAS、JOA评分均较治疗前改善，观察组的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组VAS、JOA评分比较分)

3 讨论

SLSS的病因与发病机制较为复杂，多数认为是椎间盘退变和积累性软组织病变所致[2]。随着近年社会老龄化趋势的日益加快，老年SLSS患病率有显著升高趋势。目前临床主要采取手术治疗以达到消除神经压迫，改善腰椎功能等目的。传统开放手术对神经功能损伤大，且术后粘连等并发症风险高。加之老年患者合并基础病变多，手术耐受性差，因此应遵循微创外科和精准外科原则，尽量缩短手术时间、减少手术创伤[3]。

椎间孔镜BEIS和TLIF是两种常用的治疗SLSS的微创手术，其中TLIF能够保留脊柱后方复合体结构，创伤小、出血少、术后疼痛程度轻，可有效缩短住院时间。但因植骨融合需佩戴腰部支具14周左右，腰部肌肉的锻炼受到一定限制，易导致腰部肌肉萎缩、腰部僵硬等，不利于术后腰椎的稳定性及疼痛的进一步缓解。而椎间孔镜BEIS技术对椎管内结构影响更小，不仅可最大程度保留骨性结构及黄韧带，更利于建立可靠的腰椎稳定系统[4]；同时术中无须牵拉和分离神经根及硬脊膜，可有效避免和减少神经根、硬膜损伤等风险；此外，局麻操作能避免老年患者全麻手术的风险[5]。我们的观察结果显示，观察组手术时间、术中失血量及术后首次下床时间、住院时间均较对照组少，且未发生硬脊膜损伤、感染等并发症；治疗后2组VAS、JOA评分均改善，且观察组的VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，提示椎间孔镜BEIS技术效果确切，安全性高。

由于本研究样本量少，且随访时间较短，同时缺乏多节段腰椎管狭窄症的患者，故具有一定局限性。其远期疗效仍需开展多中心、前瞻性等研究加以证实。