吕维东

中国人民解放军联勤保障部队第九九0医院骨科 信阳 464000

腰椎间盘突出症是骨科临床的多发病和常见病。对非手术治疗无效及有明显神经受累而影响工作和生活等患者，应予以手术治疗[1]。选取2017-05—2019-05间在我院接受手术的108例腰椎间盘突出症患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PTED)和经皮椎板间入路椎间孔镜椎间盘切除术(PIED)的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料本组108例患者均符合腰椎间盘突出症相关诊断标准[2]；均经非手术治疗3个月以上，且效果不理想；均无手术和麻醉禁忌证。排除标准：(1)侧腰椎间盘突出症，复发性腰椎间盘突出症。(2)腰椎间盘炎、腰椎结核等感染性疾病，以及广泛腰椎狭窄，多节段腰椎间盘突出症。(3)伴严重腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎骨折，以及有精神病史和思维、意识不清等患者。患者均签署知情同意书，依据不同术式分为2组，各54例。PTED组：男31例，女23例；年龄20～65岁，平均38.11岁。病程0.5～3 a，平均1.17 a。旁中央型18例，中央型36例，突出面积280～3 030 mm3，平均1 090.42 mm3。PIED组：男32例，女22例；年龄20～60岁，平均39.11岁。病程0.5～3.5 a，平均1.21 a。旁中央型20例，中央型34例，突出面积280～3 025 mm3，平均1 093.11 mm3。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法PTED组患者俯卧，腹部悬空。C型臂透视确定目标节段和穿刺点，取克氏针标记。1%利多卡因局部麻醉，在C型臂透视穿刺进入椎间盘内造影。经穿刺针插入导丝，并取出穿刺针，穿刺点做0.7 cm切口，扩大椎间孔，放入工作套。C型臂透视位置正确后置入椎间孔镜，400 mL生理盐水+12万IU庆大霉素冲洗。实施椎间盘造影、染色，摘除病变组织，双极射频辅助止血，射频热凝炎症组织。待纤维环开口部位形成皱缩后注入适量氢化可的松。拔除工作套管并缝合切口。PIED组：硬膜外麻醉，取仰卧位。C型臂透视确定手术间隙、目标节段。将导针穿刺至黄韧带层面，于皮肤穿刺处做0.8 cm切口，置入扩张、工作套管。C型臂透视位置正确后置入椎间孔镜，切除黄韧带及脂肪组织，充分暴露神经根及对应硬膜。染色后切除病变组织，并松解周围神经根。观察神经根搏动良好，双极射频止血，拔除工作套管并缝合切口。

1.3观察指标(1)术中C型臂透视次数、手术时间、术后下床活动时间及住院时间。(2)术前及术后6个月，依据疼痛视觉模拟(VAS)量表[3]评价疼痛程度：分为1～4级，1级0分，无疼感；2级1～3分，轻度疼痛，不影响工作、生活；3级4～6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；4级：7～10分，重度疼痛，影响工作及生活。使用腰椎JOA评分量表[4]评估腰椎功能：包括主观症状(腰痛和麻木)、临床体征(直腿高抬实验、肌力下降)、日常活动(活动受限)，范围0～29分，分值越高效果越好。

2 结果

2.1术中C型臂透视次数等指标PIED组术中C型臂透视次数、手术时间均少(短)于PTED组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后下床活动时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术中C型臂透视次数等指标比较

注：组间比较，①P<0.05

2.2VAS和JOA评分术前2组VAS和JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月2组的VAS和JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术前及术后6个月VAS和JOA评分比较分)

注：组内与术前比较，①P<0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症是常见的腰椎退行性疾病，也是引起腰腿疼的主要病因。病变椎间出现退行性改变的同时还会造成组织代谢功能紊乱，诱发持续性腰痛及神经根疼痛。近年随着微创手术不断发展，经皮内镜技术已广泛开展。有研究发现，其能保持患者腰椎原有的生物特性、解剖功能，且手术创伤较小，术后感染率低，恢复时间较短。PTED、PIED是目前临床治疗腰椎间盘突出症的常用术式[5]。

PTED手术术中需进行反复透视确定操作部位。穿刺难度较高，部分患者存在入路困难等现象；而且手术操作空间狭窄，易出现术后残留而影响治疗效果[6]。PIED手术仅透视次数少，不仅可减少患者术中辐射量。且有研究发现，PIED更为简单便捷，同时椎板间隙入路能增加工作视点操作空间，利于更精准切除游离、脱垂的病灶组织[7]。

我们对两种手术方式的效果进行了比较研究，发现两种术式患者的术后下床活动时间、住院时间差异不明显，而且术后6个月的VAS和JOA评分均较术前明显改善。但PIED术中C型臂透视次数及手术时间均较少，与王作伟等[8]研究结果相似。临床可依据患者的病情及术者的经验予以个体化选择。