王拥军

河南长垣县人民医院普外科 长垣 453400

急性结石性胆囊炎是普外科常见的一种急腹症，主要由于结石阻塞胆囊管,胆汁滞留于胆囊内,引发细菌感染而导致。腹腔镜胆囊切除术(LC)具有切口小、痛苦轻、患者术后康复快等优点，已广泛用于急性结石性胆囊炎的治疗,但LC的手术时机仍存在颇多争议[1]。收集2018-02—2019-04间在我院接受LC的68例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，进行回顾性分析，以探讨LC治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者的入选标准：(1)均依据临床表现、实验室检查、超声和影像学检查，以及术后病理学检查结果确诊。(2)随访资料齐全。排除标准：(1)合并有胆管结石、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等患者。(2)有严重呼吸、循环、血液、内分泌等系统疾病的患者。(3)有腹腔手术史或存在其他腹腔镜手术禁忌证的患者。患者均签署早期同意书。将发病48 h内实施LC的34例患者作为早期组：男13例，女21例；年龄34～68岁，平均50.46岁。单发结石22例，多发结石12例。结石直径1.0～3.9 cm，平均2.20 cm。胆囊壁厚度2.60～4.20 mm,平均3.50 mm。将发病48～72 h实施LC的34例患者作为对照组：男11例，女23例；年龄35～67岁，平均51.22岁。单发结石24例，多发结石10例。结石直径1.1～3.9 cm，平均2.30 cm。胆囊壁厚度2.70～4.30 mm,平均3.60 mm。2组患者年龄、性别、基本病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2手术方法对照组患者入院后先行抗感染、解痉止痛等治疗。于发病后48～72 h进行LC。早期组患者在发病后48 h内即行LC。气管插管全身麻醉，患者取头高脚低左倾15°卧位。采用3孔法或4孔法施术。镜下探查腹腔，分离胆囊与周围组织的粘连，胆囊肿大张力高者可先于胆囊底部穿刺抽液减压。在 Calot三角内游离出胆囊动脉和胆囊管，以钛夹夹闭，采取逆行或顺、逆行方式将胆囊切除，创面电凝止血。对腹腔污染严重患者应用生理盐水充分清洗，并于Winslow孔留置腹腔引流管，自腋前穿刺孔引出，缝闭腹壁戳孔。

1.3观察项目手术时间、术中出血量、中转开腹率，以及术后住院时间和并发症。

2 结果

2.1手术时间等指标早期组手术时间、术中出血量、中转开腹率和住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2术后并发症早期组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后并发症比较

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

近年来，随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高，LC已成为治疗急性结石性胆囊炎的“金标准”[2]。但对于LC的手术时机尚未达成共识，有人认为急性症期间胆囊充血、水肿明显，张力较高，手术操作较为困难且渗血严重。因此，原则上应争取择期手术[3]。但有研究指出[4]，急性胆囊炎早期(72 h内)，炎症尚未波及Calot三角及胆囊浆膜层，粘连相对疏松，解剖层次容易分辨，分离较为容易，因此主张48～72 h内行LC。亦有文献资料显示[5]，急性结石性胆囊炎发病超过48 h，胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次不清，分离Calot三角困难，不但延长了手术时间，而且增加了出血量和并发症。因此主张在发病48 h内手术。我们的研究结果显示：发病后48 h内行LC患者的手术时间、术中出血量及术后并发症等指标均优于48～72 h行LC的患者。与孙明明等报告[6]的结果基本相同。其原因为，发病48 h内时胆囊的炎症较轻，胆囊壁以水肿为主，水肿组织疏松易于分离和暴露，故副损伤和中转开腹率低。而发病48 h后，随着胆囊炎症的加重，胆囊显著肿大及出现不同程度的囊壁增厚,局部形成致密粘连，造成副损伤和中转开腹率升高[7]。故我们认为急性结石性胆囊炎在发病48 h内行LC手术，风险较小，且效果肯定。由于本研究为回顾性分析，其结论的客观性仍需进一步开展大样本、多中心、前瞻性予以研究证实。