孙小燕

河南濮阳市中医院 濮阳 457000

结石嵌顿性胆囊炎是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内而引起胆囊的急性炎症改变,选择合理的时机实施手术切除胆囊是改善患者预后的重要保证[1]。作为开展最早、最经典、最成熟的腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。选择2017-10—2019-01间在我院接受LC治疗的60例结石嵌顿性胆囊炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，旨在为LC手术时机的选择提供参考。现报告如下

1 资料与方法

1.1一般资料本组60例患者术前经超声或CT等影像学检查明确诊断。均经过积极支持治疗后实施LC手术。排除标准：(1)既往有上腹部手术史者。(2) 合并心、脑、肝、肾功能异常及其他脏器系统严重疾病者。(3)肝内外胆管结石、并发胆源性急性胰腺炎者。(4)术前评估腹腔粘连程度严重，以及不能耐受手术、麻醉和气腹的患者。(5)病历资料不完整者。患者均签署治疗知情同意书。按照不同手术时机分为2组，每组30例。对照组：男17例，女13例；年龄38～61岁，平均50.87岁。观察组：男16例，女14例；年龄39～62岁，平均51.20岁。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法[2-4]2组均在气管插管静脉复合麻醉下，采用常规三孔或四孔法行LC。观察Calot三角区的粘连程度，探查胆囊结石嵌顿部位。抓钳提起胆囊充分显露胆囊底部，若胆囊张力高，可先行胆囊穿刺减压。用分离钳找到结石嵌顿位置，辨认出胆囊管与胆总管走行。向上轻度推压嵌顿的结石以充分暴露胆囊管。对于局部粘连重、结石嵌顿而无法分离Calot三角区的患者,可切开胆囊颈部或胆囊管,将结石挤出后,再实施分离；若胆囊后壁部分与肝床严重致密粘连，无法分出组织层次者，不可强行剥离胆囊，应先切除大部分胆囊前壁。对残余的胆囊后壁黏膜实施地毯式电灼。对照组于发病72 h后施术，观察组于发病后72 h内施术。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后肛门恢复排气时间。(2)术后并发症发生情况。

2 结果

2.1手术时间等指标观察组手术时间、术后肛门恢复排气时间均短于对照组，术中出血量、中转开腹率均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症比较

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

有研究结果显示，结石嵌顿性胆囊炎的急性期，由于胆囊Calot三角区水肿较重，与其周边组织形成致密粘连，使胆囊Calot三角的解剖结构发生改变，增加了辨识胆囊Calot三角的难度，不但中转开腹率较高，而且术中易损伤胆管而增加手术风险[5]。因而主张应该先进行支持治疗，待急性期炎症得到有效控制，胆囊解剖结构清晰时，方行LC治疗。随着LC经验的不断积累，越来越多的临床资料显示,结石嵌顿性胆囊炎急性期早期( 72 h内)，胆囊的炎症反应及水肿较轻，与周围组织的粘连较为疏松，容易进行解剖分离；而在急性期后期( 3～7 d)，随着病情的进展，胆囊的炎症反应加剧，胆囊与周围组织间形成致密的纤维性粘连，胆囊明显肿大，颈部及胆囊 Calot 三角严重充血水肿，组织脆弱，胆囊不易抓持，分离愈加困难，反而增加了手术难度、中转开腹率及并发症的风险。

我们的研究结果显示：对发病72 h内结石嵌顿性胆囊炎患者实施LC，其效果及安全性均优于发病72 h后实施LC的结石嵌顿性胆囊炎患者,与杨如高[4]、李小平[6]等报告的结果相近。因此一旦诊断明确，对无手术禁忌证的结石嵌顿性胆囊炎患者应早期实施LC手术，以提高治疗效果和改善预后。

为保证治疗的有效性和安全性，实施中应注意：(1)术前应准备充分且由经验丰富的医师实施手术。术中耐心细致、结合逆切与顺切方法并合理使用吸引器、电凝钩、分离钳分离胆囊 Calot 三角，剥离胆囊等操作，充分显露胆囊解剖关系。(2)日常加强腔镜手术的基本功训练，熟练掌握腹腔镜胆囊切除手术的技巧。(3)术中胆囊Calot三角水肿明显 解剖欠清者适当采用逆行切除; 如胆囊Calot三角解剖不清，粘连紧密，顺行或逆行切除困难者，则采用胆囊大部分切除，残余的胆囊黏膜则予地毯式电灼[7]。(4)术中遇到解剖不清的情况或发生活动性出血时，切忌盲目分离、上钛夹、电凝，施术者应迅速吸净积血的同时钳夹控制出血，找到出血的血管残端后夹闭。如果出现出血无法控制，应果断中转开腹。