闫凤岐 秦海杰 刘宏斌

河南淇县人民医院神经外科 淇县 456750

脑外伤是神经外科临床的常见病，去骨瓣减压术是有效的治疗手段，但术后常因颅骨缺损造成脑组织异常膨出、脑积水，以及脑室形态、结构和压力的改变，严重影响了脑神经功能，因此需及时采取有效、安全的治疗方法[1]。脑室腹腔分流术及颅骨修补术是治疗脑外伤术后颅骨缺损及脑积水的常用术式[2]。选取2017-06—2019-07间我院收治的144例脑外伤术后脑积水患者，回顾性分析其临床资料，以比较同期和分期脑室腹腔分流术及颅骨修补术的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组144例患者均于2～4个月前因脑外伤行去骨瓣减压术。均依据临床表现、腰穿及颅脑CT、MRI检查确诊并具备手术指征。排除颅脑肿瘤、重要脏器功能严重异常、凝血功能障碍和其他神经系统疾病者。患者及家属均签订知情同意书。将同期脑室腹腔分流术及颅骨修补术治疗的73例患者作为观察组：男43例，女30例；年龄36～73岁，平均52.03岁。颅骨缺损部位：额颞28例, 额颞顶部21例, 双额部10例, 颞顶15例。将分期脑室腹腔分流术及颅骨修补术治疗的71例患者作为对照组：男43例，女28例；年龄35～72岁，平均51.47岁。颅骨缺损部位：额颞27例, 额颞顶部20例, 双额部10例, 颞顶14例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2组患者均于脑外伤术后2～4个月在全麻下施术。术前1 h预防使用抗生素以及抗癫痫药物。对照组分期行脑室腹腔分流术：根据颅内压备好相应压力可调的分流管。取右侧脑室额角入路穿刺，将分流管首端置入侧脑室内。于耳后平行于耳廓做弧形小切口，将分流阀埋于乳突后肌肉深面并固定。经耳后、颈外侧区及胸、腹部皮下隧道将分流管腹腔端引至腹腔下部20～30 cm。术后给予广谱抗生素预防感染。术后若无过度分流，可择期行颅骨修补术。观察组同期行脑室腹腔分流术和颅骨修补术：分流术后，待颅内压下降，骨窗皮瓣至骨窗缘水平时，分离头皮及假性硬脑膜，显露颅骨缺损，将塑形钛网覆盖在其之上，使用钛钉与颅骨固定。颞肌基底处由于位置较深可增加1～2枚钛钉固定，回复肌瓣并固定于钛网上，间断悬吊假性硬脑膜，分层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮，加压包扎切口。头皮下留置负压引流管。

1.3观察指标及疗效标准(1)疗效评定：临床症状明显改善，CT检查提示脑室显著缩小，脑水肿消失为显效。临床症状基本改善，CT检查提示脑室有所缩小，脑水肿基本消失为有效。临床症状无明显改善或加重，CT检查脑室及脑水肿变化不明显为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[3]。

1.4统计学方法数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。采用率和构成比表示计数资料，应用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.12组疗效比较观察组有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22组并发症比较观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组疗效比较[n(%)]

注：▲与观察组比较,P<0.05

表2 2组并发症比较[n(%)]

注：▲与观察组比较,P<0.05

3 讨论

近年来，颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究均取得了进展，但其致残率、病死率仍高居全身各部位损伤之首。开颅清除血肿去骨瓣减压术可有效降低颅内高压、继发性脑神经细胞损伤，以及病死率[4-5]，但术后因颅骨缺损造成不同程度的脑积水，可严重影响患者的预后及健康[6]。因此需给予脑室腹腔分流术及颅骨修补术。

由于分流术后颅内压有可能升高，故可先行脑室腹腔分流术，待颅内压缓解后，再择期行颅骨修补术。但分期手术不但给患者造成二次创伤，增加麻醉及手术风险和经济负担；而且可造成脑组织局灶性移位，导致意识、神经功能障碍。因此近年来诸多学者主张同期行脑室腹腔分流术及颅骨修补术[7]。吴信光等[8]的研究结果发现，同期及分期行脑室腹腔分流术及颅骨修补术均可获良好效果。我们的观察结果亦显示，同期脑室腹腔分流术及颅骨修补术的有效率明显高于分期手术。表明同期脑室腹腔分流术及颅骨修补术治疗脑外伤术后脑积水是安全、可行的。其主要的原因有：(1)在有效降低颅内压、减轻脑积水，使膨出的脑组织回落的同时，尽早修补了颅骨缺损，恢复了脑组织和神经系统的正常结构，有利于保护脑组织和维持颅内压的稳定。(2)改善了脑组织血供，有利于神经功能早期恢复。(3)避免了两次手术和麻醉的创伤和风险，有利于减轻患者的身心痛苦和经济负担。

注意事项：(1)加强围术期的抗感染治疗。把握好手术时机，在感染未有效控制前禁忌实施手术。(2)规范放置、固定分流管，加强对引流管的护理，保证引流管畅通[9]。(3)选择与骨窗面积、形状一致的塑形钛网进行修补，并用肌肉筋膜进行覆盖。