关毅 任振强 谭少允

河南漯河医学高等专科学校第二附属医院神经外科 漯河 462300

选取2016-01—2019-07间在我院接受手术的88例高血压脑出血患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较微创钻孔软通道引流术和小骨窗血肿清除术的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组88例患者术前依据病史、临床表现及脑CT扫描等影像学检查结果均符合有关文献制订的诊断标准[1]。依据不同术式分为2组，各44例。微创钻孔组：男27例、女17例；年龄42～81岁，平均64.4岁，高血压病史3～15 a，平均8.45 a。小骨窗组: 男26例、女18例；年龄41～82岁，平均 63.8岁，高血压病史3～14 a，平均8.26 a。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法[2-3]小骨窗组采用小骨窗血肿清除术：气管插管全身麻醉，依据头颅CT检查显示的血肿部位做5～6 cm的头皮切口。颅骨钻孔，以咬骨钳做直径3 cm的骨窗。“十”字切开硬脑膜并悬吊于骨窗缘。脑穿针避开血管在皮质非功能区穿刺进入血肿腔。脑压板牵开皮质清除血肿。双极电凝止血，放置引流管。缝合硬脑膜及皮肤切口。微创钻孔组采用微创钻孔软通道引流术：依据头颅CT检查显示的血肿最大层面中心确定血肿部位，以血肿离颅骨内板最近处作为穿刺靶点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉。颅骨钻穿孔，用9号穿刺针刺入血肿中心。拔出针芯置入导丝，导丝引导下将引流管送至血肿腔内，深度为血肿厚度的50%～60%。拔出导丝，以水流冲洗法缓慢清除血肿量的30%～50%。固定引流管,连接三通阀和引流设备。将5万IU尿激酶和5 mL生理盐水混合后注入血肿腔中，夹闭引流管，3 h后开放,1次/d。术后3～5 d复查脑CT，80%血肿量被清除后即可除去引流管。

1.3观察指标(1)采用GOS量表[4]评价预后效果。良好：可恢复既往工作，但能力有所降低，有轻微神经或心理损伤。中度致残：不能恢复既往工作，但生活可自理。重度致残：需在他人帮助下生活。植物生存：无语言或精神活动。死亡。良好率+中度致残率=有效率。(2)术前、术后第4周分别采用Barthel日常生活活动能力量表[5]和纳维亚卒中量表[6]评价患者的日常生活活动能力(ADL)评分和的神经功能(SSS)评分。ADL和SSS评分均与日常生活能力和神经功能呈正相关。

2 结果

2.1预后效果微创钻孔组治疗有效率高于小骨窗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组预后效果比较[n(%)]

2.2手术前后的ADL、SSS评分2组术前的ADL、SSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后的ADL、SSS评分均较术前改善，但微创钻孔组的改善效果优于小骨窗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后ADL、SSS评分比较分)

3 讨论

高血压是老年人的常见病，在患者情绪过于激动或劳累过度时，可诱发血压突然大幅度升高而使脑动脉破裂出血。多数患者需及时手术清除血肿、降低颅内压、解除占位效应，以恢复受压神经功能和控制病情进展，从而挽救患者生命[7]。小骨窗血肿清除术和微创钻孔软通道引流术是目前临床较常用的微创术式。

小骨窗血肿清除术在CT定位下通过颅骨3 cm左右的骨窗直视清除血肿和止血，具有血肿清除彻底、迅速及操作时间短、止血效果好和术后恢复快等优势。但与微创锥颅软通道血肿清除术比较，其创伤相对较大，且需在全麻下施术，故有一定的手术及麻醉风险。微创钻孔软通道引流术的优势为：(1)定位准确、创伤小、术后并发症少。(2)可及时解除脑组织受压，有利于降低致残率。(3)穿刺针及软通道引流管细小，对脑组织、血管及神经的损伤较小；而且引流系统处于密闭状态，可有效防止和减少感染和渗漏等风险。(4)利用尿激酶和生理盐水液化血凝块，并序贯进行引流，可彻底清除血肿及有效降低颅内压。(5)操作简便、费用较低，易在基层医院开展[8]。我们的观察结果亦表明，微创钻孔组的有效率及术后ADL、SSS评分均显著优于小骨窗组，与有关报告结果基本相近[7-8]。体会：(1)术前需通过CT检查准确定位。(2)清除血肿时，应避免暴力抽吸，以水流冲洗法为宜。(3)术中密切监测患者生命体征，谨防血压急剧升高导致再出血。(4)术后加强引流管等管道管理，避免出现引流管堵塞、非计划拔管等。