赵文兴

河南巩义市人民医院 巩义 451200

泌尿系结石是泌尿外科临床发病率较高的一种疾病，其中40%～50%为肾结石[1]。对于结石直径较小且表面光滑、无下尿路梗阻、停留局部时间较短等患者,可首选药物排石疗法。反之可酌情采用体外冲击波碎石术(ESWL)、腹腔镜下切开取石术、经皮肾镜取石术(PCNL)和输尿管软镜碎石术(FURL)等。收集2018-01—2019-01间我院收治的60例肾结石(直径≤2cm)患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较PCNL和FURS的治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组60例患者术前均经泌尿系超声、静脉尿路造影、腹部平片、CT等检查明确诊断；泌尿系统解剖结构正常。排除标准：(1)合并严重心、肾等脏器功能不全及内分泌、呼吸、免疫、血液等系统疾病者。(2)合并输尿管狭窄或闭锁及存在感染性结石、肾结核、尿路上皮肿瘤的患者。(3)孤立肾、 移植肾者。(4)不能耐受手术或存在其他治疗禁忌证者。患者均签署知情同意书。根据不同术式分为2组,每组30例。PCNL组：男16例，女12例；年龄22～59岁，平均38.44岁。结石直径1.20～2.00 cm，平均1.35 cm。肾上盏结石14例，中盏结石 9例，下盏结石5例，肾盂结石3例。FURL组：男17例，女13例；年龄23～58岁，平均38.90岁。结石直径1.30～2.00 cm，平均1.40 cm。肾上盏结石13例，中盏结石 11例，下盏结石4例，肾盂结石2例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法FURL组实施FURL术： 输尿管硬镜直视下置入F12～F14的输尿管软镜鞘，再置入8.5F输尿管软镜(德国，Storz公司)抵达肾盂。寻及目标肾盏，经操作腔道，置入 200 μm钬激光光纤，功率设置为0.8～1.0 J/15～20 Hz。将结石击碎至<3 mm 后冲出，术中注意维持冲洗液的通畅性和保持清晰的碎石视野，应用取石网篮尽最大可能将结石碎片全部取出。术后留置F5～F6双J管2～4周。PCNL组采用PCNL术[2]：全麻，患者取截石位，常规消毒、铺巾，置入膀胱镜。寻找到患侧输尿管开口，置入F5输尿管导管,膀胱内留置 16F 导尿管。改为俯卧位，肾区腹部适当垫高，经输尿管导管注入无菌生理盐水充盈集合系统。超声引导下将导丝置入目标盏。导丝引导下逐步扩张穿刺通道至16 F，将16 F pee1-away鞘置入肾盏。应用600 μm 光纤碎石，再利用水流冲出碎石，置肾造瘘管和F5～F6双J管。术后第3天拔出肾造瘘管,2～4周拔出双J管[3]。2组患者术后第3天复查B超、KUB，确定碎石效果及双 J管位置。拔除双J管时应行KUB检查，从而能够准确了解结石残留情况。

1.3观察指标(1) 手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院时间。(2)术后并发症。(3)复查超声、KUB，统计术后第3～5天一次结石清除率及术后1个月时的总结石清除率。结石清除标准：超声及KUB复查残石或结石残屑 ≤3 mm，且无临床症状。

2 结果

2.1手术时间等指标FURL组手术时间长于PCNL组，但术后血红蛋白下降值和住院时间均优PCNL组,差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，△P<0.05

2.2术后并发症2组均未发生肾盂及输尿管穿孔和输尿管黏膜撕脱、急性肾功能不全等严重并发症。FURL组发热等其他并发症发生率低于PCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组并发症比较

注:组间比较，△P<0.05

2.3结石清除率术后第3天 FURL组结石清除率为 80.00%(24/30)，PCNL组为93.3%(28/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。FURL组6例、PCNL组3例结石残留患者分别于术后2 周行 1～2 次体外冲击波治疗。术后1个月复查 KUB，FURL组和PCNL组总结石清除率分别为 93.3%(28/30) 和96.67%(29/30)。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

既往对肾结石应用传统开放手术治疗创伤重，术后结石残留和并发症发生风险高，部分患者还需多次手术取石，增加损害肾功能风险。ESWL治疗肾结石具有非侵入性、可重复性、无需麻醉、费用低、体表无切口、门诊即可治疗等优点，而且能够击碎肾脏任何部位的结石。但存在出血、感染等并发症的可能，并有一定的肾功能损伤风险；加之碎石过程较慢，结石的有效成分和形状、大小等多种因素可以影响碎石的成功率，故有一定的局限性。FURL和PCNL治疗肾结石因效果确切，且安全性高，已成为主要治疗方法。近年来，随着输尿管软镜技术的提高及设备的更新，结石负荷大小及部位已不再成为结石治疗的主要障碍。但对2 cm及以下肾结石是采用PCNL还是FURL，仍未达成共识[2]。

我们对60例2 cm及以下肾结石患者分别实施PCNL和FURL治疗，虽然FURL组的一次结石清除率低于PCNL组，但2组术后1个月时结石清除率并无显著性差异；而且FURL不仅创伤小，同时患者术后恢复迅速，与杨青彦等[4]的研究结果一致。其原因为：(1)FURL借助自然腔道，可在直视下行应用钬激光碎石，而且可灵活转角到达整个肾盏的任何角度碎石。不仅保证了结石清除效果、患者术后能早期下床活动，而且减少了术中出血量和术后并发症发生率。(2)PCNL由于在建立通道时容易损伤肾实质内叶间血管[5]，不仅增加了术中出血量，而且术后须适时静卧以减少穿刺道出血的风险，导致术后活动时间晚，不利于降低出现术后并发症的风险。说明FURL 处理直径≤2 cm 肾结石较PCNL具有明显优势，特别适用高龄手术耐受力差、无积水的肾结石及过度肥胖等患者。为提高FURL治疗的安全性和有效性，我们体会：(1)围术期重视尿常规及尿培养结果等变化情况，严格控制感染。(2)术前应通过 CT密度值准确了解结石硬度，以有效缩短手术时间和排除手术禁忌证。对炎症等因素造成输尿管口闭锁或开口变窄，以及输尿管狭窄、息肉影响输尿管输送鞘置入等患者不宜应用FURL术；而对于肾实质包裹或憩室中结石等患者更宜采用PCNL术。

由于本组样本量较少和随访时间有限，且缺乏结石直径分组等对照设计，存在一定偏移性。今后需进一步扩大样本，并进行多中心前瞻性研究，以进一步探讨相关术式的效果与安全性。