钱重阳

河南郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院骨外科 郑州 452371

跟骨粉碎性骨折的发生率约为跗骨骨折的59%，主要由高空坠落所致，治疗不当或不及时，易引起皮肤坏死、骨折吸收等并发症，严重影响患者的足部功能和生活质量[1]。2016-01—2019-01间，我院对收治的82例跟骨粉碎性患者分别经L形切口入路和外侧横弧形切口入路实施手术。现对两种手术入路的效果进行比较，为选择跟骨粉碎性骨折的手术入路提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料本组82例患者的病史、临床表现及CT、MRI检查结果均符合跟骨粉碎性骨折的诊断标准[2]，均为新鲜闭合性骨折。排除凝血功能异常、其他足部踝部骨折、小腿手术史、精神疾病史，以及合并心肝肾等功能障碍和肿瘤的患者。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。随机分为2组，每组41例。观察组：男26例，女15例；年龄22～58岁，平均36.17岁。SandersⅡ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。对照组：男28例，女13例；年龄23～59岁，平均35.97岁。SandersⅡ型14例，Ⅲ型19例，Ⅳ型8例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2组均经常规术前准备后施术。对照组行L形切口入路：于外踝后上方，沿跟腱与腓骨中点纵行向下，弧形沿“赤白线”水平方向至第5跖骨基底部，行15 cm L形切口，逐层切开至骨面。剥离并翻起皮瓣与骨膜，充分暴露距下关节面及跟骰关节。将跟骨外侧壁骨折块掀开，显露后关节面。沿跟骨结节以克氏针撬拨，复位塌陷的关节面骨块、距下关节、跟骨长度及高度。取自体髂骨植骨填充骨缺损处。C臂X线机透视下，确认跟骨关节面复位程度、高度、宽度满意后，以螺钉、跟骨异形钛钢板固定。冲洗创面，放置引流管，无张力缝合切口。观察组行外侧横弧形切口入路：于第5跖骨基底部“赤白线”水平行一12 cm切口至外踝尖下端，呈135°以上的弧形方向延伸至跟腱附着点外侧缘。手术操作方法同对照组。

1.3观察指标及疗效判定(1)切口长度、手术时间、术中出血量、并发症发生率及切口愈合时间。(2)采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分标准，从行走地面要求、活动度、行走距离、疼痛等4个维度评估术后3个月足部功能恢复情况。共100分，0～69分为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优。将优、良率之和计入总优良率。

2 结果

2.1切口长度等指标观察组切口长度、手术时间、切口愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组切口长度等指标比较

2.2并发症观察组发生1例(2.44%)植骨排异反应；对照组发生并发症6例(14.63%)，其中切口边缘坏死2例、切口感染1例、植骨排异反应3例。2组差异无统计学意义(χ2=2.499，P=0.114)。

2.3足部功能术后3个月，观察组足部功能优24例、良14例、中2例、差1例，优良率为92.68%(38/41)。对照组为优18例、良13例、中6例、差4例，优良率为75.61%(31/41)。2组差异有统计学意义(χ2=4.479，P=0.034)。

3 讨论

有研究结果发现，治疗跟骨粉碎性骨折的关键在于对距下关节及跟骨原有外形的解剖复位[3]。L形切口入路手术可完全显露关节及骨外壁，具有操作简单等优势，但术后切口感染等并发症发生率可达37%左右，另外其切口于皮肤上方呈直角转折，阻碍了皮肤上方血液循环，增加了切口边缘皮肤坏死的发生率，效果较差[4]。外侧横弧形切口入路手术可有效弥补L形切口的不足，其切口弧度>135°，且其供血主要来源于腓动脉及跗外侧动脉，有助于保证外侧皮肤血运正常，降低腓肠神经受损风险。同时还具有切口短、术中视野清晰度高等明显优势，可完全暴露跟距关节及跟骨外侧壁，利于提高关节面解剖复位准确度，促进跟骨高度及宽度恢复[5]。另外，外侧横弧形切口入路手术不受钢板限制，可有效减少因牵拉所致的损伤。

近年来，我院对接受手术治疗的82例跟骨粉碎性骨折患者，分别采取L形切口入路和外侧横弧形切口入路实施手术。通过分析比较，结果显示，经外侧横弧形切口入路实施手术的优良率、手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间等指标，均显著优于L形切口入路。表明外侧横弧形切口入路，可有效减少术中出血量，缩短切口愈合时间，加快患者术后康复，且具有较高安全性，疗效显著。

大多数跟骨骨折呈粉碎性骨折，往往存在不同程度的骨质缺损，需术中植骨。自体髂骨具有取材方便、生物相容性好、植骨成功率高等优势。但采用自体髂骨植骨需另行切口，增加了创伤和患者的痛苦。故对于不愿行自体髂骨植骨的患者，可采用同种异体骨作为骨缺损植骨材料。无论采用何种方式植骨，经影像学检查，骨折愈合时间无明显差异，植骨效果均满意，短期和长期疗效均良好[6]。