张新勇

河南兰考县中心医院骨科 兰考 475300

肱骨外科颈位于关节囊外、解剖颈下2～3 cm，及胸大肌止点以上。该部位为松质骨和密质骨的交接处，骨折风险高。对移位明显的肱骨外科颈骨折可采用手法复位小夹板外固定、三角巾悬吊或外展石膏、外展支架外固定等保守治疗，但固定时间长，患者无法早期进行功能锻炼，严重影响肩关节的功能康复。选择2017-11—2019-01间本院收治的64例肱骨外科颈骨折患者，分别予以锁定钢板内固定和髓内钉内固定治疗，现对不同手术方法的效果进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组64例患者均经肩胛骨X线正位片及CT等影像学检查确诊为NeerⅡ型闭合性骨折。排除标准：(1)病理性骨折。(2)合并重要脏器、血管、神经损伤及血液系统疾病者。(3)合并其他部位的骨折。(4)随访资料不全。患者均签署知情同意书。按不同术式分为2组，每组32例。对照组：男22例，女10例；年龄35～69岁；平均50.96岁。跌滑伤17例，斗殴伤7例，车祸伤9例。受伤至手术时间0.5～48 h，平均6.04 h。观察组：男23例，女9例；年龄36～70岁，平均51.47岁。跌滑伤19例，斗殴伤6例，车祸伤8例。受伤后至手术时间1～47 h，平均5.86 h。2组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法术前30 min预防性应用抗生素。对照组采取锁定钢板内固定：臂丛麻醉或全身麻醉，患者取半坐卧位，以沙袋垫高肩部。采用三角肌—胸大肌间隙纵行3～5 cm切口，逐层切开充分暴露肱骨骨折端，注意保护头静脉。确定肱二头肌长头腱、大小结节和结节间沟等位置，采用牵引、撬拨等间接复位。C臂机透视确定骨折端复位理想后，应用2～3枚克氏针临时固定。紧贴骨面选择合适锁定钢板插入，钢板顶端置于结节间沟后缘0.5～1.0 cm及肱骨大结节下缘。分别将3～4枚锁定螺钉依次拧入近端及远端。对出现肩袖撕脱损伤的患者应用可吸收缝线将之缝合固定于钢板的缝合孔上。冲洗创面，止血、关闭切口[1-2]。观察组应用髓内钉内固定手术：臂丛麻醉，沙滩椅体位，垫高患侧肩部，外展患肢，以方便术中透视。肩峰前内侧肌间沟作2～3 cm纵切口(根据骨折块情况可适当延长切口)。切开皮肤及皮下组织，将三角肌钝性分离后显露肩袖及肱骨头。C臂透视下闭合复位，经关节缘与大结节的交界处开口，插入导针，透视下确认骨折复位及导针位置。 依次扩髓，插入相应直径的肱骨髓内钉，依次锁定近端螺钉及远端螺钉。冲洗切口，修复三角肌。如合并肩袖损伤者予以缝合修复。2组术后应用抗生素3 d预防感染。上肢用三角巾贴身悬吊5～7 d。 3 d后开始活动肩关节，持续至术后2～4个月。术后定期复查，行肩关节功能评估及X线检查[3-4]。

1.3观察指标与判定标准(1)手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。(2)术后6个月依据肩关节功能Neer评分评价肩关节功能，总分100分。≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，≤69分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100.00%。

2 结果

2.1手术时间等指标观察组手术时间、术后骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2肩关节功能术后随访6个月，末次随访依据肩关节功能Neer评分标准评定疗效，2组肩关节功能差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 肩关节功能Neer评分优良率[n(%)]

注：组间比较，*P>0.05

3 讨论

锁定钢板与髓内钉内固定在肱骨外科颈骨折的临床治疗中均具有良好的生物力学效应、固定效果和稳定状态。为患者术后及时开展功能锻炼和促进骨折的早期愈合提供可靠的基础。但锁定钢板内固定术的创伤大，骨折端剥离范围广，不利于骨折愈合。而髓内钉切口小，操作简单，无需大范围切开骨折周围组织，对骨折端血供的保护性好，术中出血量更少，手术时间短，促进骨折早期愈合。同时髓内钉的“中心性固定”可抵抗肩袖和附属肌肉牵拉所产生的更大的内翻拉力；生物力学也显示其轴向负荷、扭转负荷和弯曲负荷均高于钢板[5]。我们的研究结果显示：两种术式治疗肱骨外科颈骨折的临床效果肯定，但髓内钉内固定微创、出血少、手术时间短和术后骨折愈合快，效果更为可靠。同时应注意，对于肱骨近端骨折合并较小骨折块、肱骨头劈裂或合并骨质疏松程度严重等患者，因髓内钉技术易出现锁定钉把持力不足和置钉时造成小骨折块破裂等情况，常导致二次损伤及更换术式等，故应慎重选择该术式[6-7]。