杨伟科

郑州市第七人民医院神经外科 郑州 450000

重型颅脑损伤是神经外科病残率及病死率较高的一种急危重症。收集2016-07—2019-04间在我院接受手术治疗的56例重型颅脑损伤患者的临床资料,进行回顾性分析，以比较标准去大骨瓣减压术和改良去大骨瓣减压术的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组56例患者均伴有不同程度的意识障碍。术前均经颅脑CT、X线、脑血管造影等检查确诊为重型颅脑损伤。排除合并明显危及生命的胸腹脏器损伤，以及休克、呼吸衰竭等患者。患者及家属均签署知情同意书。将2016-07—2017-12间采用标准去大骨瓣减压术的26例患者作为对照组：男18例，女8例；年龄 22～67岁，平均47.19岁。格拉斯哥昏迷评分 (GCS)4～8分,平均6.05分。受伤至手术时间1.5～9 h，平均5.26 h。车祸伤12例，砸伤7例，坠落3例，斗殴伤2例，其他2例。将采用改良去大骨瓣减压术的30例患者作为改良组：男20例，女10例；年龄 21～68岁，平均46.30岁。GCS 4～8分,平均6.12分。受伤至手术时间 1.0～10 h，平均5.67 h。车祸伤14例，砸伤9例，坠落4例，斗殴伤3例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法[1-3]患者入院后均予以脱水、控制感染及出血、改善脑循环等常规干预。改良组：气管插管全麻，患者取仰卧位，切口由颧弓上缘耳屏前1 cm处开始，沿耳廓上方避开颞浅动脉向后上跨过顶结节延伸至顶骨中线，和正中线相距2～3 cm，与矢状线平行向前直到额部发际处。游离骨瓣(带颞肌骨瓣)，于顶骨瓣离正中线矢状窦2～3 cm处,咬除颞骨鳞、蝶骨嵴部至中颅窝底。骨瓣面积12 cm × 15 cm，充分暴露前颅、中颅窝底，切除骨瓣。沿颅底剪开硬膜，倒“T”形切开硬膜，将硬膜下血肿及挫裂、失活等脑组织清除干净。确定无活动性出血后，应用生理盐水充分冲洗后置引流管。以帽状腱膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，关闭切口。对照组：气管插管全身麻醉，于患侧颧弓上距耳屏前缘1 cm处切口，经耳廓后上方直至顶部中线，向前延至前额发际处。于颅顶距中线2 cm左右开骨窗，骨窗面积9 cm×10 cm，咬除蝶骨嵴，放射状切开硬脑膜，裸露顶叶、额叶、颞叶和前颅窝、中颅窝。清除脑内血肿及损伤失活脑组织，止血，减张缝合硬脑膜,留置引流管，关闭切口。术后2组均予以呼吸机辅助呼吸、改善微循环，合理控制颅内压、预防感染及消化道出血、营养神经及冬眠等综合治疗，监测生命体征及颅内压等。

1.3观察项目术后均随访6个月，采用格拉斯哥预后评分(GOS)标准评估2组的恢复效果(5分：恢复良好且正常生活。4分：中残，可独立生活，在他人帮助下工作。3分：重残，意识清醒，生活无法自理。2分：植物生存，微弱反应。1分:死亡)，以及随访期间并发症发生率。

1.4统计学分析数据使用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料使用t检验，计数资料行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良组随访期间并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访依据GOS评分标准判定疗效，改良组恢复良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者并发症发生率比较

注:组间比较，*P<0.05

表2 2组术后6个月恢复效果比较[n(%)]

注:组间比较，*P<0.05

3 讨论

重型颅脑损伤后颅内压急剧增高，脑血流减少，脑缺血及缺氧持续加重，能量耗竭加快，毒性物质堆积，脑水肿程度日趋严重，并形成恶性循环，导致病情恶化。标准外伤大骨瓣减压术可充分露额叶、颞极、颞底、前颅窝、中颅窝，能快速降低颅内压，清除血肿，降低矢状窦、桥静脉和横窦的破裂出血等风险；同时去骨瓣减压后，脑组织向骨窗膨出，可代偿颅内容积，及时解除脑疝对脑干等组织的压迫，对脑组织的保护性好。但其术中前颅窝和中颅窝的底部减压效果欠佳，而减压过度亦能导致脑深部结构出现移位、牵拉、变形，引发脑室脑脊液沿减压窗方向流动，可引起迟发性血肿、间质性脑水肿等并发症；且创伤大，术后遗留颅骨缺损面积大，增加了Ⅱ期颅骨修补的困难性。我们的观察结果亦显示，行改良去大骨瓣减压术患者的术后并发症发生率及GOS评分均优于标准外伤大骨瓣减压术。其主要原因有：(1)虽然顶枕部骨窗面积有所减少，但可以向顶部、枕部甚至对侧额颞部延伸，增加了前额部骨窗的面积，不仅能同时处理额极、额叶中线、颞叶后部及对侧额叶旁脑挫裂伤或血肿；而且由于骨窗尽量平前中颅窝底，减压效果更加充分，显著缓解外侧裂区静脉的受压状态，恢复静脉回流的通畅性，更利于及时缓解脑膨出和肿胀及快速减轻脑干受压，利于脑疝复位。(2)由于咬除了整个颞骨鳞部，咬平蝶骨嵴至颅底，减压骨窗面积更大，扩大了术野，手术操作更为方便，颅内血肿等病灶组织清理更为彻底[4]。(3)旁开矢状线距离避免过近，一般应保持4～5 cm，大脑中央前、后回等重要功能区的大部分脑组织可受到颅骨保护，不易损伤。(4)对颅底硬脑膜撕裂能够即刻修补，避免发生脑脊液渗漏。术后持续保持颅内压稳定可减少脑疝、脑膨出等并发症风险。

实施中应注意：(1)对于术前存在较高的颅内压和合并脑疝、硬膜下血肿及广泛脑挫裂伤等患者，术中可先在颞部做小切口钻孔实施控制性减压；同时去骨瓣时分离等操作速度不宜过快，并加强术中维持血压稳定及预防短暂性过度换气等措施，以降低迟发性血肿等风险。(2)术后防止发生低氧血症、肺部感染和纠正电解质代谢紊乱，提高免疫功能等综合治疗，促进脑神经功能的良好恢复。

由于此次研究样本量不大，随访时间有限，不能完全剔除相关混杂性因素。而目前临床对手术时机、骨窗大小等仍存在较多争议[5]，加之手术仅为重型颅脑损伤患者救治过程中的一个环节。因此，在今后的研究中应进一步扩大样本量和延长随访时限，深入探讨颅脑损伤的发病机制和不断改进颅脑损伤的救治手段。