徐进松 罗彬杰 邢会武 贾占奎

郑州大学第一附属医院泌尿外科(河南省泌尿外科研究所) 郑州 450052

输尿管子宫内膜异位症(EMT)是指子宫内膜组织(腺体及间质)侵及输尿管浆膜(外在型)、肌层或黏膜层(内生型)，以及浆膜、肌层或黏膜层(混合型)，属于临床病理分型中的深部浸润型，较罕见，占EMT的0.08%～4.6%[1-2]。因50%的患者无临床症状，25%仅表现为患侧肾区绞痛，往往会延误诊治而导致肾功能严重损害[3]。收集2013-01—2018-12间我院收治的6例重度输尿管EMT患者的临床资料，进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组6例患者均符合重度输尿管EMT的诊断标准[4]。急性肾衰竭1例，超声检查发现肾重度积水3例。3例行静脉肾盂造影，2例行泌尿系CTU，1例行顺行肾盂造影。输尿管狭窄位于盆段5例，壁段1例。除1例急性肾衰患者，余5例患者肌酐值均在正常范围。双侧分肾功能肾动态显像GFR示，肾功能轻度损害4例，重度损害2例。其中左侧2例，右侧3例，双侧1例。患者的其他资料见表1。

表1 6例重度输尿管EMT患者临床资料

1.2治疗方法1例(例5)双侧EMT患者，行腹腔镜左肾、病变段输尿管切除及端端吻合术。5例患者行输尿管松解+病变段切除、输尿管端端吻合术。其中3例为腹腔镜手术，例4为首次手术。例1曾行输尿管支架管置入术，6个月后拔出支架管肾积水不缓解，腹腔镜同期行直肠壁、盆腔异位病灶加子宫切除术。例6因双肾重度积水、急性肾衰竭，先行经皮肾造瘘引流，后行腹腔镜手术。2例开放性手术中，例2患者3个月前行腹腔镜子宫+盆腔子宫内膜异位病灶切除术，因效果不佳而行开放性手术。例3有经尿道钬激光碎石及输尿管支架管置入史，2 a后因效果差而行开放性手术。术中均常规留置双J管。例1术后辅助曲谱瑞林治疗，例5、例6辅助亮丙瑞林治疗。术后1～2个月拔出输尿管支架，3并嘱术后每3～6个月复查超声，电话随访获取资料。

2 结果

所有手术均顺利完成。术后常规病理学检查证实为EMT。2例行免疫组化检查：ER(+),PR(+),CD10(+)。依据影像学检查及术中所见，混合型2例，内生型4例。术后2个月拔出输尿管支架管，复查彩超均提示肾积水不同程度减轻。伴有肾区疼痛患者症状减轻。双侧EMT患者的肌酐值稳定在230～270 umol/L。随访9～57个月，未见复发。

3 讨论

3.1输尿管EMT的临床特点因泌尿系症状隐匿、不典型，常因痛经、性交痛、盆腔坠胀不适感于妇产科就诊；或体检时超声发现肾积水就诊。25%～50%深部浸润性EMT患者可出现隐匿性肾功能损害[5]。本组6例患者中仅2例有典型的泌尿系症状。目前输尿管EMT的临床分期系统是由Kanbben等[6]提出。0期：异位病灶覆盖输尿管。1期：异位病灶缠绕输尿管，无扩张、积水。2期：异位病灶引起输尿管扩张、肾积水，但无尿流动力学改变及肾功能受损。3期：异位病灶引起输尿管梗阻，伴有尿流动力学改变，但肾动态现象提示双侧分肾GFR对称、总GFR正常。4期：异位病灶引起输尿管梗阻，伴有尿流动力学改变，肾动态显像提示患肾GFR下降或总GFR下降。5期：无功能肾。本组4期患者4例，5期患者2例。输尿管梗阻虽为良性狭窄所致，但早期无明显临床表现，易漏诊或延诊而引起肾衰竭等严重后果。因此提高输尿管EMT的早期诊断尤为重要。

3.2输尿管EMT的诊断输尿管EMT由出现症状到确诊的平均时间达15个月[7]。本组从首诊到确诊时间为1～24个月，平均6.2个月。对于可疑深部EMT患者，在完善相关妇科查体及超声检查的同时，泌尿系超声检查可准确显示有无输尿管扩张及肾积水。对于超声提示肾积水的育龄期女性，需仔细询问月经生育史，并且行妇科超声。超过2/3输尿管EMT患者有同侧卵巢EMT。盆腔MRI、静脉肾盂造影、泌尿系CTU或MRU[8]，可进一步明确输尿管狭窄的部位、长度及肾皮质的厚度。MRI有助于鉴别外在型及内在型[9-10]。对于重度EMT患者，需行肾动态现象检查，明确肾功能损害程度。由于在影像学上难以与输尿管息肉、结核、尿路上皮癌等鉴别，因此我们认为术前应行经尿道输尿管镜下取活检，以明确病理性质和制定治疗方案。该病变多位于单侧，长时间健侧肾功能代偿，血肌酐值一般在正常范围，而双侧病变的患者肌酐值可达肾衰水平。血清CA125水平升高可能与侵入子宫肌层的子宫内膜的数量或EMT的严重程度相关[11]，因此CA125可作为辅助检查。但最终确诊均需病理学检查。

3.3重度输尿管EMT的治疗重度输尿管EMT的治疗原则是：切除狭窄病灶、解除梗阻、尽可能恢复肾功能，存在双侧重度积水或急性肾功能不全患者，一期行肾造瘘，二期行手术治疗。本组6例患者，1例行腹腔镜左肾、输尿管切除及输尿管端端吻合术。5例行输尿管松解+病变段切除、输尿管端端吻合术，其中3例为腹腔镜手术(其中1例为分期手术)、2例为开放性手术。文献报道[12]，当输尿管EMT引起输尿管狭窄而导致肾中-重度积水，并经术后病理证实为内在型输尿管EMT，若仅行输尿管松解而不行病灶段切除术，不但复发概率高，而且并不能完全解除梗阻。Castaneda等[13]报道了5例输尿管镜下钬激光切割微创治疗，因病例少且行多次手术治疗，因此有效性有待进一步证实。本组例1为与妇产科医生协助完成腹腔镜下直肠壁、盆腔异位病灶切除+子宫全切+输尿管端端吻合术；例2为3个月前外院行腹腔镜下子宫切除，术中未探查输尿管，我们实施开放手术。因此，对于存在深部EMT合并肾积水患者，妇产科与泌尿科医师合作选择最佳的手术方案，可极大降低了二次手术风险。本组6例术中均发现输尿管周围粘连，严重者为2例混合型，狭窄段切除的前提是行输尿管周围粘连松解。Guan等[14]报道了1例输尿管EMT机器人单孔腹腔镜术中行粘连松解，机器人辅助腹腔镜技术具备3D视觉效果及排除震颤等优势，故创伤小、术后恢复快，有望成为最佳治疗方式。

手术并发症主要为输尿管瘘，报道较少。本组6例均无此并发症。AI-Khawaja等[15]对8例输尿管EMT病灶的病理及免疫组化研究中发现，异位子宫内膜间质细胞同时表达雌激素受体及孕激素受体，为激素治疗提供支持。重度输尿管EMT一般都伴有腹膜后纤维化，激素治疗对解除梗阻的作用不大，但可作为围术期的辅助治疗。术后复发与术后是否辅助GnRH-ɑ呈显著相关[16]。据文献统计[17-25]，输尿管端端吻合术复发率为15.1%(5/33)，膀胱输尿管再植术复发率为3.7%(2/52)。复发后的治疗方法、是否再次浸润输尿管及疗效均未提及。对于输尿管狭窄段切除吻合术后再次瘢痕狭窄患者，可尝试内镜下输尿管球囊扩张或钬激光切割治疗，相关报道证实效果较好[26]。