付东宏

河南科技大学第四附属医院(河南安阳市肿瘤医院)胸外科 安阳 455001

淋巴结转移是食管癌重要的转移途径之一，也是影响其预后的重要因素。系统淋巴结清扫可以带来准确的临床分期，为下一步治疗提供依据。但过度淋巴结清扫可带来较高的手术并发症及病死率[1]。胸段食管癌区域淋巴结转移范围较为广泛，双侧锁骨上区、纵隔及腹腔都是常见的淋巴结转移区域，但目前对于食管癌淋巴结具体清扫范围仍然存在争议。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015-06—2018-05间在我院行食管癌根治术的1402例患者(淋巴结清扫包括隆突下淋巴结)。清扫淋巴结站数超过三站，清扫淋巴结个数多于8枚，病例资料完整。

2 结果

本研究共入组分析有效患者1402例，117例(8.35%)患者发生隆突下淋巴结转移。胸段食管癌隆突下转移发生率与患者的性别、年龄、病理类型及手术方式等无关(P>0.05)；胸段食管癌隆突下转移发生率与肿瘤部位、浸润深度、N分期、分化程度、TNM分期及术前治疗等有关(P<0.05)。见表1。

3 讨论

食管癌是我国沿太行山地区的高发肿瘤，由于食管的淋巴网丰富且引流区域多，淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径，且具有区域性、连续性、双向性和跳跃性等转移特征，因此术后复发也以淋巴结转移最常见。目前食管癌根治手术各淋巴结清扫仍以系统性淋巴结清扫为主(胸腹部两野或颈胸腹三野淋巴结清扫)。淋巴结清扫范围越大则手术创伤越大，术后并发症发生率和病死率就越高。隆突下淋巴结的清扫可增加术中出血量及手术时间；结扎支气管动脉可造成气管、支气管的血供减少；迷走神经的肺丛分支切断易导致术后患者咳痰效果不佳，易发生肺部感染等并发症，或术后长期刺激性咳嗽；操作不当可造成气管、支气管和膜部损伤等。

Feng等[2]研究发现，食管癌无隆突下淋巴结转移患者5 a生存率为6.09%，有隆突下淋巴结转移患者的5 a生存率为26.7%。解明然等[3]研究报告，胸中段食管鳞癌最常见的淋巴结受累区域分别为食管旁、右喉返神经旁、贲门及胃左血管旁、隆突下等，胸中段食管鳞癌隆突下淋巴结转移度为10.6%。王志宏等[4]研究认为，当CT显示隆突下淋巴结长径≥10.8 mm，短径/长径比值≥0.61或平均CT值≥37.30 HU时，应考虑隆突下淋巴结转移，此时应行经右胸、颈、腹三切口的三野清扫。胸部中段食管肿瘤长度≥5 cm、肿瘤浸润超过黏膜层或其他站淋巴结有转移，为隆突下淋巴结转移的危险因素。PET-CT、纵隔镜和支气管内超声引导穿刺活检术(EBUS)等术前检查对淋巴结是否有转移能提供相对准确的信息。但由于费用高及有一定危险性等原因，尚不能广泛应用。部分学者倾向选择性隆突下淋巴结清扫，但还未被临床外科医生广泛接受。肺癌不同部位的淋巴结分布情况研究发现，两侧上叶肺癌如无肺门和上纵隔淋巴结受累时，不发生隆突下及下纵隔淋巴结的转移。因此，对肺上叶肺癌来说，T分期越低隆突下淋巴结对术后病理分期的意义越小。Fului等[5]认为肺腺癌更易导致纵隔淋巴结转移，鳞癌发生隆突下淋巴结转移的概率相对较小，并且在肿瘤处于pT1期时，隆突下淋巴结几乎无转移。这为食管癌切除术患者行选择性隆突下淋巴结清扫提供了理论依据。中山大学肿瘤中心傅建华团队[6]研究认为，局部早期及胸上段食管癌可以不常规实施隆突下淋巴结清扫术；胸中、下段食管癌局部侵犯明显，应进行隆突下淋巴结清扫术。这与本组结果相一致。周瑜等[7]认为食管癌隆突下淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关，当胸段食管肿瘤侵及纤维膜时，建议行隆突下淋巴结清扫。张广敬等[8]认为胸段食管癌隆突下淋巴结转移与病变浸润深度、长度、分化程度密切相关，适度化、合理化、个体化的隆突下淋巴结清扫可明确患者术后分期、指导术后治疗及判断预后，同时减轻不必要的手术创伤、提高术后生存质量。

表1 胸段食管癌隆突下转移规律及相关影响因素

综上所述，胸段食管癌隆突下淋巴结转移率较高，上段食管癌、cT1期的食管癌患者隆突下淋巴结转移发生率较低，可行选择性清扫；胸中下段食管癌术中仍应作为淋巴结常规清扫部位。术前行放疗或同步放化疗后患者隆突下淋巴结转移发生明显降低，对局部晚期食管癌推荐术前放疗或同步放化疗。选择适当的术式治疗，可减轻手术创伤和降低术后并发症发生率及病死率。