王莉莎， 柯杨

留置导尿的首要并发症即是导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)[1]。在我国，以CAUTI为主的尿路感染是仅次于呼吸道感染的第二大院内感染[2]。短期留置导尿是指导尿管留置时间在14天(含14天)以内者[3]。当前，国内对尿袋更换的频率一直没有形成统一的共识或指南建议。有研究[4]指出，更换尿袋时会增加微生物经医护人员的手或物品从尿路分离处进入尿路的风险，从而增加尿路感染的发生率。近年来，多个指南及综述[5-7]均提及采取密闭集尿措施不更换尿袋对预防尿路感染具有重要作用。为此，笔者将这一理念应用到腹部肿瘤外科术后行短期留置导尿的患者，效果明显，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样的方法，选取2018年3月至2018年12月我院腹部肿瘤外科术后留置尿管患者60例，全部为直肠癌患者。纳入标准：①自愿参加本研究；②留置导尿时间7天者。排除标准：①患有糖尿病和泌尿系统慢性疾病；②单日尿量不足500 ml者；③研究期间尿路意外暴露者，包括尿袋或尿管破损、尿管与尿袋连接处断开、尿管从尿道脱出等。入组患者均知情同意。采取计算机随机数字法，将患者分为试验组和对照组，每组30例，两组患者在年龄、性别、文化程度、BMI和每日尿量上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 集尿系统护理 两组均由护师置入导尿管，所使用集尿袋均采用不具有抗返流特性的一次性集尿袋。两组尿袋固定时均保持低于膀胱水平，避免导尿管、尿袋连接管及尿袋打折受压，避免尿袋倒转，每日行0.5%活力碘尿道口消毒两次。对照组：集尿袋由护师资质的护士每日更换，更换尿袋前戴无菌手套，分离后采用洗必泰消毒尿管连接处内口并连接新的一次性尿袋，尿袋满2/3时倾倒尿液。试验组：采用密闭集尿的方法，即①不随意打开尿袋与尿管之间的连接；②研究期间不更换尿袋；③尿袋满2/3时倾倒尿液，尽量减少倾倒尿液的次数；④排空尿袋时，每例患者使用独立的、干净的容器，洗手并避免接尿袋开关接触到其他物品。

1.2.2 标本的采集与检测 标本采集与镜检过程中严格进行无菌操作，于置管后第7日拔除尿管，由专门实验员分别采集尿袋内、尿袋与导尿管连接处和尿管尖端的标本，具体采集方法如下：①尿袋内，在保证尿袋内尿液不小于200 ml的情况下，使用洗必泰棉球消毒尿袋下方表面，待干15 s，使用一次性无菌注射器至消毒处刺入尿袋内，抽取尿袋内尿液3～5 ml，分离注射剂与针头，将标本注入无菌试管；②连接处，使用洗必泰棉球消毒导尿管与尿袋的连接处表面，待干15 s，带无菌手套分离尿袋与导尿管，用咽拭子涂抹导尿管内口一圈；③尿管尖端，拔除导尿管后，用咽拭子涂抹尿管尖端一圈。标本采集后1 h内送检验科进行分泌物细菌培养。细菌培养方法：采集的标本收集于无菌试管内送检。实验室收到标本后，按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[8]的要求分别将标本接种到血琼脂平板和麦康凯琼脂平板上，置于35 ℃含有5%～10%CO2的环境中培养18～24 h，观察细菌生长情况。如无病原菌生长，继续培养。鉴定：根据菌落观察和涂片结果确认为革兰阳性菌或革兰阴性菌后，选择合适的鉴定卡片，挑取菌落制成菌悬液，用微鉴定仪进行鉴定。培养2 d仍无病原菌生长者，报告“未分离出致病菌”。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0进行数据处理和分析。两组细菌培养阳性率的比较采用χ2检验。α水平为0.05。

2 结果

对照组在尿袋内、尿管与尿袋连接处和尿管尖端的细菌培养阳性例数分别为16例(53.3%)、10例(33.3%)和2例(6.7%)，试验组分别为4例(13.3%)、1例(3.3%)和0例(0%)。结果显示，除在尿管尖端的比较两组差异无统计学意义外(P>0.05)，其他两个部位标本的细菌培养阳性例数两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者不同部位标本细菌培养结果比较[n(%)]

注：*为Fisher精确检验

3 讨论

3.1 国内集尿袋更换频率及措施尚待统一

在国内，多个研究对尿袋更换频率的结论不一。张素琼等[9]指出，尿路感染的发生率和尿袋更换频率成正相关，尿袋更换的越频繁，尿路感染的发生率越高。白丽霞等[10]的系统综述显示，每3天更换1次集尿袋组的尿细菌培养阳性率低于每天更换1次组和每周更换1次组。李琼颖等[11]指出男性留置导尿患者集尿袋更换频率以每周2次为宜。王秀云等[12]的研究显示，集尿袋每天更换的患者中尿路感染的发生率要明显高于3天更换组。韦咏坊等[13]在研究中发现，一次性引流袋延长至14天更换1次与3天更换1次及7天更换1次在尿培养细菌阳性率上的差异无统计学意义，指出避免尿袋与尿管分离并保持集尿系统的密闭是降低尿路感染的重要措施。此外，国内在尿袋终末端护理相关的研究较少。蔡晓霞等[14]认为，排空尿袋时带手套，排尿前后消毒排尿孔以及掌握排尿的时机，能有效降低尿路感染的发生率。王效雷等[15]提出，开放集尿袋过频甚至持续开放排尿、排尿阀出口消毒和集尿容器消毒依从性低、排尿阀接触地面是导致CAUTI的高危因素。多个指南[4-6]均提及密闭集尿系统是预防尿路感染的关键举措，其核心理念包括：①尿袋与导尿管连接后，尽可能避免再次分离；②留取尿标本时，应采取无菌技术，在导尿管距离尿袋最近位置抽取；③定时倾倒尿袋中尿液，并避免污染排尿口；④尿袋应妥善固定，低于膀胱水平，并避免倒转；⑤定期进行尿道口清洁或消毒。

3.2 避免尿路分离且保持排尿口卫生能有效预防尿路污染的发生

由于手术对患者盆底结构的影响，直肠癌患者术后常会留置导尿管数天[16]，严重的可能出现拔管困难而导致长期带管。尿路护理的过程中，首要的措施是避免尿路污染。有研究显示，留置导尿的患者在日常活动中尿袋受压、倒转和尿袋排空不及时是导致尿路逆行感染的重要原因[17]。尿路污染可能发生在尿路护理的多个方面，如：更换尿袋时，细菌经过医务人员的手进入尿路；倾倒尿液时，细菌经过排尿口进入尿袋内，逆行进入膀胱从而引起尿路感染。本研究中，试验组采取不更换尿袋，且保持排尿口卫生，能有效防止细菌经尿路连接处和尿袋排尿口进入尿路。和对照组相比，试验组的尿袋内细菌污染降低了40%(P<0.05)，尿管与尿袋连接处的细菌污染降低了30%(P<0.05)，尿管尖端细菌污染降低了6.7%(P>0.05)。结果表明，不更换集尿袋，避免尿袋与导尿管分离并注意排尿口卫生能有效降低尿路污染的发生。

综上所述，密闭集尿措施的使用，能有效降低尿路污染的风险。此外，该措施还能够减少非必要更换尿袋给护士带来的工作量，同时还能降低患者的经济压力。值得在临床上推广。