龚丽， 石婷婷， 薛玉萍

肠内营养支持治疗是胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能患者术后的首选营养支持方式，对维持患者胃肠道完整性，提高患者的各项营养指标，增强免疫功能等均有重要意义[1]。肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗中，鼻肠管堵塞是最常见的机械并发症之一，近年来文献报道其发生率在4.8%～21%[2-4]，其不仅影响患者的营养摄入，还妨碍经鼻肠管的药物治疗。采取有效的手段预防堵管，不仅可以减少更换鼻肠管的费用，还能降低潜在并发症的风险。

定期脉冲式冲管是有效预防堵管的手段之一，目前临床上用于冲管的液体包括温开水、无糖可乐、5%碳酸氢钠、含糜蛋白酶或胰酶的液体等[5-8]，其效果不尽相同。Stumpf等[9]研究发现，胰酶和碳酸氢钠混合液冲管，可有效疏通阻塞的鼻肠管。为探讨早期预防性的使用上述混合液冲管对改善堵管率有无效果，本研究通过比较传统温开水以及胰酶和碳酸氢钠混合液脉冲式冲管在预防堵管方面的效果，发现胰酶混合5%碳酸氢钠溶液能有效降低堵管发生率，推迟堵管发生时间。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年12月在南京医科大学附属南京医院普外科住院治疗的胃癌患者120例。纳入标准：经病理诊断为胃癌，并行胃癌根治术，术后接受鼻肠管肠内营养支持；年龄18～75岁；神志清楚，有一定的沟通和理解表达能力；均经X线腹部摄片，确认导管头端位于Treitz韧带远侧20～30 cm的空肠；EN支持治疗7～28天；患者知情同意并签署研究知情同意书。排除标准：术前营养风险筛查≥3分；存在严重的心、肝、肾功能不全；合并代谢性疾病，如糖尿病等；存在肠内营养禁忌证：肠梗阻、严重休克、肠道局部缺血、严重吸收不良综合征患者；非计划拔管的患者；遵医嘱需要使用胰酶的患者；EN支持治疗少于1周或大于4周时间的患者；冲管频率无规律或冲管频率非q4h的患者。

采用随机数字法将患者分为试验组(60例)和对照组(60例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法 两组患者均使用复尔凯(flocare)CH10鼻肠管。对照组患者手术后，采用带温控的营养泵控速输注肠内营养混悬液(商品名：能全力)，营养液采用由低速度(20～30 ml/h)逐渐增加至患者可耐受的速度(100～120 ml/h)，泵入温度为37 ℃，避免24 h持续输注。若需管内用口服药时，将药物研碎完全溶解后经鼻肠管注入，并且在用药前后用温开水30 ml各冲管1次，另鼻肠管采用温开水30 ml q4h脉冲式冲管。试验组冲管方法和频率同对照组，冲管液采用5%碳酸氢钠溶液30 ml内加入去除外壳的胰酶肠溶胶囊(商品名：得每通)150 mg，充分溶解5～10 min，所有冲管液均现配现用。

1.3 评价方法 对比两组胃癌术后患者肠内营养液输注过程中堵管的发生率及发生时间。

2 结果

试验组采用胰酶150 mg+5%碳酸氢钠溶液30 ml冲管，发生堵管1例，堵管率为1.7%(1/60)，明显低于对照组的13.3%(8/60)，差异有统计学意义(χ2=4.32，P=0.037)。试验组堵管发生时间为置管后第16 天，明显迟于对照组发生堵管的时间[(6.2±1.4)天]。

3 讨论

目前临床采用的营养支持途径中，肠内营养途径已被公认为营养支持的首选。而肠内营养治疗中，鼻肠管堵塞是最常见的机械并发症之一。既往研究表明，鼻肠管堵塞与喂养管的材料、导管的内径细小、置管时间长、输注营养液的浓度较高、速度慢、管饲中及管饲后未及时冲洗以及自喂养管注入的药物研磨不细、注药后冲洗不够等因素有关[10]。

胃癌患者由于术前肿瘤的消耗，手术创伤等因素使患者处于应激和高分解代谢状态，术后常伴有严重的营养不良，使得术后早期肠内营养腹胀、腹痛等胃肠道并发症发生率高达46%[11]。由于肠道耐受力有限，患者往往因为不耐受肠内营养，而被迫减慢肠内营养的输注速度。指南推荐管饲肠内营养采用输注泵以较低的滴速(20～30 ml/h)开始，可能需要5～7天才能达到目标摄入量[12]。但较低的滴速易致堵管，有报告认为维持滴速大于50 ml/h方能减少堵管发生率，目前预防堵管的主要措施为每输注2～8 h用20～50 ml温水脉冲式冲洗，多项研究发现，冲管频率越高，喂养管堵管率越低[13]。但频繁冲管不仅加重护士的负担，也会影响患者正常休息，降低患者的依从性[14]。本研究中尽管我科使用营养泵将输注速度基本控制在50 ml/h以上，但采用了温开水30 ml q4h脉冲式冲管的对照组堵管发生率仍达到了13.3%。其原因可能有以下几个方面：①术后患者使用的肠内营养液为能全力，属于整蛋白含膳食纤维配方，与短肽型营养制剂相比，此类制剂颗粒大，易增加黏稠度，会造成管腔内营养液沉淀或肠内黏液凝结而引起堵管。有研究报道，术后采用复尔凯CH10鼻肠管能全力喂养的患者，常规使用20 ml温开水q6h冲管，其堵管率高达76%，经5%碳酸氢钠再通后堵管率仍高达26.6%[15]。②术后经鼻肠管给予的药物颗粒等易附着、沉积于管壁，造成管腔的狭窄和堵塞。既往研究表明，药物所致的鼻肠管堵塞占13.3%[16]。

因而，在不增加护士工作量的情况下，寻找一种更有效的冲管液势在必行。本研究试验组采用胰酶混合5%碳酸氢钠冲管液。既往报道胰酶的堵管疏通率与其酶含量呈正比[5]，故而本研究选用胰酶肠溶胶囊，其每粒含脂肪酶10 000欧洲药典单位、蛋白酶600欧洲药典单位、淀粉酶8 000欧洲药典单位，均高于以往使用的米曲菌胰酶片，且其为胶囊制剂，外壳易于去除，配制方便。其内所含的淀粉酶对于以淀粉为赋形剂的部分药品也有较好的溶解作用。刘学妮等[17]研究发现，含胰酶的溶液对于固态整蛋白型营养液在体外有很好的溶解作用，其作用明显强于温开水、5%碳酸氢钠及无糖可乐。但胰酶不易溶于水，而易于在35 ℃的5%碳酸氢钠溶液中溶解[18]，且胰酶在弱碱性环境下，其活性更强且易于保持，故而采用胰酶配合5%碳酸氢钠溶液能够最大限度的发挥其酶解作用。本研究试验组堵管仅1例(1.7%)，低于对照组，也低于既往报道单纯采用5%碳酸氢钠冲管及单纯采用胰酶水溶液冲管的堵管率(分别为5.56%，2.78%)[8]。

综上所述，在鼻肠管还没发生堵塞时定时利用胰酶配合5%碳酸氢钠溶解鼻肠管管腔壁的附着物，能明显降低鼻肠管堵塞的发生率，推迟堵塞发生的时间，值得临床推广应用。