陈长曦 何玮 周浩 孙丽卿 李晟 黄伟剑

平板运动试验是目前无创辅助诊断冠心病有效且经济的手段之一，但评估是否缺血其敏感度和特异度不高[1]。有文献报道其敏感度为66%，特异度75%[2]。如何提高其阳性预测值一直是研究热点之一，例如利用高频QRS电位分析可提高其诊断冠心病的准确性[3]，低血红蛋白参与预测冠心病患者的总死亡率及心血管事件[4-6]。低血红蛋白患者平板运动试验耐量下降，可能因乏力或疲劳终止试验而导致假阴性，也可能因贫血导致冠状动脉相对缺血从而使ST段压低更明显，更易导致平板运动试验假阳性。有文献报道中度贫血导致负荷超声心动图结果假阳性[7]。本研究回顾性分析因胸痛或胸闷怀疑冠心病行平板运动试验和冠状动脉造影的患者，评估血红蛋白在平板运动试验阳性患者中预测冠心病的价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年1月至2016年12月既往无冠心病病史，因胸闷或胸痛就诊于本院的957例患者为研究对象。纳入标准：平板运动试验阳性且2周内行冠状动脉造影。排除标准：脑卒中病史、瓣膜病、严重外周血管疾病、严重肝肾功能损害、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、各种原因的贫血（血红蛋白≥100g/L）和合并束支传导阻滞。符合标准的患者共300例，男214例，女 86 例，年龄 38～79（62.01±8.26）岁。高血压患者 175例（58.0%），2型糖尿病患者66例（22.0%），吸烟者113例（37.7%）。根据冠状动脉造影结果冠状动脉直径狭窄≥70%为阳性（阳性组），＜70%为阴性（阴性组）。其中阳性组137例，男118例，女19例，年龄 38～78（62.53±7.95）岁。阴性组 163 例，男96 例，女 67 例，年龄 41～79（61.58±8.52）岁。两组患者性别比较差异有统计学意义（P＜0.05），年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 采集所有患者的病史，包括心血管病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟情况的评估。检查内容包括身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、血压、休息 10min 后的静息状态心电图、血红蛋白、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）、血小板（platelet，PLT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、空腹血糖、空腹血脂和肝肾功能等。

1.2.2 平板运动试验 采用美国通用电气公司GE Marquette 2000心电图平板机，检查前停用β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂48h。依据多级布鲁斯（Bruce）方案，即心率达到年龄预计值最大心率时终止平板运动试验。最大心率=（200-年龄）×85%。记录患者静息状态的心电图及血压，运动开始每3min记录1次心电图及血压，运动结束3、5min后再记录心电图。平板运动试验阳性诊断标准：依据2002年美国《心电图平板运动试验指南》阳性诊断标准中有下列任何1条者[8]：（1）在R波占优势的导联，运动中或运动后ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，持续时间＞2min，运动前原有ST段下移者，再下移≥0.1mV，持续时间应＞2min；（2）无病理性 Q 波导联在运动中或运动后出现ST段抬高≥0.1mV，持续时间＞1min；运动中出现典型心绞痛；（3）运动中血压下降10mmHg或以上，或伴低血压、休克者。未达到阳性标准结果则判为阴性。

1.2.3 冠状动脉造影 参考标准为Judkin’s法，均采用Seldinger法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘管，根据体重给予相应的肝素剂量（100U/kg），选择性冠状动脉造影。选择多体位投射角度充分显示冠状动脉病变的位置，测量狭窄段的直径减少值占紧邻狭窄段的近心端和远端正常血管直径的百分数。

1.3 统计学处理 应用PASW Statistics 18.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。筛选出有意义的指标采用多变量logistic回归分析，变量因素中除性别（1=男性，0=女性）、吸烟（0=否，1=是）、高血压（0=否，1=是）、糖尿病（0=否，1=是），其他均为实测值。用PASW Statistics 18.0和MedCalc 18.2做受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线）并计算各参数的敏感度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

由表1可见，血红蛋白、尿酸、肌酐、甘油三酯、吸烟、高血压和糖尿病比例阳性组均高于阴性组，RDW、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于阴性组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组BMI、MPV、PLT、MPV/PLT、N/L、血糖、碱性磷酸酶、γ- 谷氨酰转移酶（γ-GT）、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和纤维蛋白原比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 单因素和多因素回归分析 见表2、图1。

由表2、图1可见，男性、血红蛋白、肌酐、吸烟、尿酸、HDL-C、RDW、高血压、甘油三酯比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。多因素回归分析后血红蛋白为平板运动试验阳性患者预测冠心病的独立预测因子（OR 值 =1.04，95%CI：1.01～1.06，P＜0.05）。

血红蛋白的ROC曲线下面积为0.702，P＜0.01，血红蛋白≥137.00g/L，其敏感度为60.58%，特异度为74.85%，所有患者的阳性预测值为45.7%。如果血红蛋白≥137.00g/L，其阳性预测值为65.6%。

表1 两组患者一般资料比较

表2 单因素和多因素回归分析

3讨论

本研究发现在平板运动试验阳性患者中血红蛋白水平对预测冠心病有一定的价值。在解读平板运动试验阳性结果时，要关注患者的血红蛋白，如果其血红蛋白≥137.00g/L，能排除一定的假阳性结果。

冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的金标准，但对判断是否存在心肌缺血不敏感，临床上常用血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）等进一步评估，但均为有创。既往有关平板运动试验的临床研究中，冠状动脉造影的判断标准绝大部分为造影血管直径狭窄≥50%，本研究选取冠状动脉造影主要血管狭窄≥70%，主要是因为狭窄≥70%合并平板运动试验阳性往往提示冠状动脉狭窄可能导致心肌缺血。平板运动试验和FFR的预测价值类似。平板运动试验对筛选冠心病患者及评估是否缺血有价值。胸痛合并平板运动试验阳性对指导经皮冠状动脉介入治疗有一定价值[9]。

图1 血红蛋白预测平板运动试验真阳性的ROC曲线

血红蛋白和冠心病及其预后密切相关。贫血可能导致冠心病发病率增加，但确切机制不清楚。贫血对冠心病患者结局有不利影响，贫血的冠心病患者其预后差，尤其急性冠脉综合征患者[10-11]。血红蛋白与平板运动试验阳性率的关系研究鲜有报道，尤其是对血红蛋白基本正常的人群。本研究发现冠状动脉造影阳性组的血红蛋白明显高于阴性组。血红蛋白低可导致冠状动脉相对缺血，从而在平板运动试验心电图上表现ST段压低更明显，但实际血管狭窄不重，而导致假阳性。Patel等[7]研究表明中度贫血人群[平均血红蛋白（118±8）g/L]较非贫血[血红蛋白（142±10）g/L]更容易发生负荷超声心动图结果假阳性。本研究入选对象基本是非贫血患者[平均血红蛋白（133±14）g/L]，在此类人群中血红蛋白对预测冠心病有一定的价值，但具体机制不清。需注意的是低血红蛋白使平板运动试验运动耐量下降，The Heart and Soul研究中冠心病合并贫血（血红蛋白＜120g/L）患者5.7代谢当量较非贫血者7.5代谢当量更低[12]。COPD合并贫血患者其6min步行距离也更短[13]。低血红蛋白患者也可能因疲劳等原因提前终止平板运动试验而导致假阴性。有研究发现，在中年人群中，红细胞压积在有心血管危险因素组明显高于无危险因素组，且10年心血管风险高危组其红细胞压积最高[14]。本研究入组的患者已排除COPD、尿毒症患者，入选者其血红蛋白均＞100g/L。虽然平板运动试验的影响因素较多，平板运动试验其阳性预测价值相对低，存在较多的假阳性。但将患者血红蛋白水平与平板运动试验的阳性标准相结合，能在一定程度上排除假阳性结果，避免部分患者再做进一步的有创检查如冠状动脉造影等，减少辐射、造影剂肾病，节约宝贵的医疗资源等。

传统的因素年龄、总胆固醇、LDL-C在本研究中未得到阳性结果，可能与本研究入选人群有关。一般认为平板运动试验阳性预测价值男性高于女性，而本研究根据冠状动脉造影结果狭窄≥70%分组，性别在单因素分析中有统计学意义，但多因素分析无统计学意义，可能与本研究入选者大部分为男性患者（71.33%）和绝经女性患者有关，且平均年龄＞60岁，文献报道活动平板在＞60岁的女性其价值与男性相似[15]。本研究入选者LDL-C也相对较低，平均（2.62±0.88）mmol/L。

综上所述，平板运动试验阳性患者中血红蛋白对预测冠心病有一定的临床价值。但本研究存在缺陷：小样本研究，入选的是中低危的患者，血红蛋白曲线下面积相对偏低，未行前瞻性研究，如再进一步随访，其预测心血管事件可能更好。