王艳敏，张悟麟

（1.安阳市第三人民医院，河南 安阳 455000；2.安阳市第三人民医院心外科，河南 安阳 455000）

流行病学研究证实,导管相关性血流感染的发病率可达284~483/10万人左右[1]。临床上导管相关性血流感染的发生,能够导致患者脓毒血症或者感染性休克的发生,增加了患者的病死率和致残风险[2]。对于导管相关性血流感染的早期诊断具有重要的意义，其能够为抗感染治疗提供有效的契机，从而改善患者的临床结局。血清学蛋白或者因子的检测,能够在感染性疾病患者的早期诊断过程中发挥作用。降钙素原（PCT）是蛋白酶作用下的因子，其能够评估细菌感染的风险,同时PCT能够提高感染性病灶的扩散风险,加剧感染性病情的进展速度[3,4]；高敏C反应蛋白（hs-CRP）是敏感型的急性炎症时相性蛋白，其能够通过与C多糖的结合，进而促进炎症性信号通路MAPK或者NF-KB的激活，增加了炎症性因子的浸润程度,导致感染性病情的加重[5]。部分研究者探讨了PCT、hs-CRP在导管相关性血流感染患者中的表达情况,认为PCT、hs-CRP的表达上升与导管相关性血流感染的发生密切相关[6]，但对于PCT、hs-CRP的表达与急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分的关系研究不足。为了揭示PCT、hs-CRP的表达与患者的病情关系,从而为临床上导管相关性血流感染的早期诊断提供参考，本文选取2015年1月至2018年3月在我院治疗的疑似导管相关性血流感染的先天性心脏病患儿106例，探讨了PCT、hs-CRP的表达及其诊断学价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年3月在我院治疗的疑似导管相关性血流感染的先天性心脏病患儿106例，纳入标准：⑴均在我院行心脏手术治疗；⑵患儿临床资料保存完整；⑶年龄≤5岁；⑷患儿监护人知情同意。排除标准：⑴合并有肝、肾、肺等重要脏器疾病、恶性肿瘤等；⑵术前已合并有感染者。依据卫生部颁布的《导管相关血流感染预防与控制技术指南》中的标准，最终患儿分为感染组（n=37）和非感染组（n=69），两组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.0 5），见表 1。

1.2 检测方法 采集清晨空腹08：00静脉血,1000r/min离心5min,离心半径10cm,离心后收集上清液，采用免疫投射比浊法检测hs-CRP水平，加入检测试剂,采用贝克曼库尔特公司生产的DX800免疫发光仪器进行检测,配套试剂盒购自南京博奥检测公司,微型离心机HITETIC购自上海精密仪器有限公司。

采集患者的静脉血3ml,加入PCT单抗，标本和标准品中的PCT会与单抗结合,PBS液体洗涤5min。按照1：500的比例加入羊标志的一抗5ml，4℃放置过夜，PBS缓冲液洗涤3次，每次5min，加入鼠来源的二抗（1：1000）2ml,室温放置 2h，PBS 液体洗涤5min。加入显色底物,辣根过氧化物酶会使无色的显色剂现蓝色,加终止液变黄。在450nm处测OD值，DG5033A酶标仪购自南京华东电子科技公司，配套试剂购自北京博奥生物公司。

1.3 APACHEⅡ评分 APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分和慢性健康状况评分3部分组成，理论最高分为71分，分值越高患儿病情越严重。

1.4 统计学处理 统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料采用（x±s)表示，组间比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验，相关性采用Pearson相关分析，诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患儿一般资料比较

2 结果

2.1 两组患儿PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分比较 感染组PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分明显高于非感染组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患儿PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分比较

2.2 相关性分析 感染组患儿PCT、hs-CRP与APACHEⅡ评分进行Pearson相关分析,结果显示PCT、hs-CRP与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.541和，P＜0.05）,见图 1；非感染组患儿 PCT、hs-CRP 与APACHEⅡ评分无相关性 （r=0.132和 0.111，P＞0.05）。

图1 感染组患儿PCT、hs-CRP与APACHEⅡ评分相关性分析图

2.3 诊断价值 患儿PCT、hs-CRP判断心脏手术术后导管相关性血流感染的ROC曲线下面积分别为 0.881和0.682，P＜0.05；截断值分别为2.50g/L和24.66mg/L，灵敏度分别为86.50%和56.80%，特异度分别为86.96%和78.26%，将PCT、hs-CRP检测值作为自变量,是否为心脏手术术后导管相关性血流感染作为因变量进行Logistic回归分析，回归方程为Logit P=0.201+0.011X1+0.200X2，其中X1、X2代表PCT和hs-CRP，最终得到两者项联合诊断的预测概率（PRE_1）,两项联合诊断的ROC曲线下面积为 0.922，P＜0.05。 见图 2。

图2 ROC曲线图

3 讨论

心脏手术或者其他心血管大手术的患儿，其术后发生导管相关性血流感染的风险可显著的上升，特别是在体外循环时间较长或者合并有自身免疫性疾病的患儿中,其术后的相关感染性疾病的发生率可进一步的上升[7]。临床上导管相关血流感染的发生,能导致患儿术后不良心血管结局事件的发生，增加了脓毒血症或者败血症的发生率[8,9]。而对于疾病的早期诊断和识辨,能够为临床上早期的抗感染治疗提供依据。虽然导管拔出后进行样本的培养,是作为临床上诊断导管相关血流感染的金标准,但其耗时较长，部分标本的检测阳性率较低，污染的风险较高。例如一项囊括了109例样本量的导管相关血流感染的诊断学分析研究可见，通过样本培养的方式进行抗感染治疗后,患者的病情延误的风险可超过了15%以上,同时培养结果的假阳性率也超过了8%以上[10]。而本文对于导管相关血流感染患者体内的不同生物学因子的研究，不仅能够揭示患者感染性病情的进展机制，同时还能够为临床上心脏手术患者术后感染性疾病的诊断提供指标。

PCT是降钙素的前体性物质，其羧基末端结构上含有巯基和糖蛋白结合区域,能够通过对于细菌壁脂多糖的结合作用,进而诱导下游感染性因子如肿瘤坏死因子或者白细胞介素的富集,增加炎症反应损伤程度。基础方面的研究还认为，PCT的上升能够通过经典途径激活中性粒细胞,提高中性粒细胞颗粒酶的活性,增加组织细胞的分解和炎症反应的扩散速度[11]；hs-CRP是由于肝脏合成的急性炎症时相性蛋白,其能够通过直接性的损伤内脏器官上皮细胞，导致细胞的线粒体损伤，进而参与到感染性病情的进展过程[12]。

本文发现在导管相关血流感染性患儿中，PCT、hs-CRP的表达浓度均明显的上升,高于同期的对照组儿童，差异较为明显，提示了PCT、hs-CRP的高表达均能够影响到导管相关血流感染的发生过程。通过汇集不同的相关文献,笔者认为PCT、hs-CRP的上升主要与下列几个方面的因素有关[13]：⑴在导管血流感染的早期，由于细菌壁的粘附作用，体内的炎症性信号通路NF-KB的激活，进而显著促进了PCT的释放；⑵细菌放置过程中释放的致病因子或者颗粒，能够导致肝脏上皮细胞的急性炎症性损伤，从而促进了hs-CRP的释放。何晗等[14]研究者也认为，在导管相关血流感染的患者体内，hs-CRP的表达浓度可平均上升30%以上,特别是在感染时间较长或者合并有明显的脏器功能损害的患者中，hs-CRP的表达上升更为明显。相关关系分析研究可见，PCT、hs-CRP的表达与APACHEⅡ评分密切相关，提示了PCT、hs-CRP的表达与患者的病理改变具有一定的关联,这主要由于PCT、hs-CRP的高表达能够通过促进患者体内的炎症因子的富集、炎症细胞的浸润，进而导致多种病理改变的发生,从而导致感染患儿的病情的恶化。但部分研究者并不认为PCT的表达与APACHEⅡ评分有关,认为APACHEⅡ评分的表达只与感染患儿的淋巴细胞/中性粒细胞比值有关[15]，存在不同的临床结论,考虑主要由于PCT指标的检测时机或者检测灵敏度的不同有关。诊断学价值的分析研究可见，PCT、hs-CRP分布大于2.50g/L和24.66mg/L时，其诊断导管相关血流感染的价值较高,其中PCT单独诊断的灵敏度和特异度较为明显，但仍然存在一定的误诊率和漏诊率。而进一步分析可见，联合PCT、hs-CRP进行诊断时，可以进一步提高心脏手术术后导管相关性血流感染的诊断能力。临床上可以通过早期采集患儿的静脉血，进而提高疾病的早期诊断效能。

综上所述,在心脏手术术后导管相关性血流感染患儿血清中，PCT、hs-CRP的表达明显上升，同时PCT、hs-CRP的表达与患者APACHEⅡ评分密切相关。在 PCT、hs-CRP分布大于 2.50g/L和24.66mg/L时，二者诊断导管相关性血流感染的价值较高。