彭华 ，彭兴梅 ，海洁 ，李爱国 ，朱颖杰

（1.新乡医学院第一附属医院全科医学科，河南 新乡 453100；2.新乡医学院第三附属医院肿瘤科一病区，河南 新乡 453000；3.新乡医学院第一附属医院内分泌科一病区，河南 新乡 453100;4.新乡医学院第一附属医院骨外科二病区，453100）

医院感染是院内获得性的感染,尿路感染是最常见的医院感染类型，发病率仅次于呼吸道感染[1-4]，位居医院感染第二位。尿路感染根据感染部位可分为上尿路感染与下尿路感染,临床上以下尿路感染最为常见，根据感染情况可分为散发性感染、孤立性感染与复发性感染,其中与复发性感染最为难治。脑梗塞、脑出血等均属于神经重症患者，神经重症患者是医院感染高发人群,为了挽救患者生命需要给与多种侵入性操作和手段,如呼吸机辅助呼吸、留置导尿管导尿及观察尿量等，侵入性操作不仅破坏了患者自身的天然防御能力,还可能由于无菌操作不严格引发交叉感染或者医源性感染，因此各种侵入性操作是医院感染因素,同时患者多合并有意识障碍、吞咽功能障碍、免疫功能下降等，也是患者容易发生医院感染的主要原因。临床相关研究显示[5-7]，脑出血、脑梗塞等患者均是尿路感染易发人群，尿路感染发生率较高，尤其是导尿管相关性尿路感染（CATUI）已经成为尿路感染的主要类型，根据卫生部要求，各级医院均应按照《导尿管尿路感染预防及控制技术指南（试行）》中的相关措施对尿路感染进行预防及控制,但是即使按照指南进行操作,仍然部分患者会发生尿路感染，影响到患者病情康复。相关研究显示[8],引起尿路感染的病原菌主要为革兰阴性菌,其中大肠埃希菌、肠球菌等是主要感染病原菌,但是也有报道真菌、支原体及衣原体等病原菌感染所致的尿路感染,不同感染病原菌对临床抗菌药物的耐药性是不同的,而且随着病原菌对临床抗菌药物的耐药性增加，合理用药更为必要，也是临床医务人员必须重视的问题。本研究旨在探讨神经重症患者尿路感染病原菌及发病高危因素,为神经重症患者尿路感染的防治提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年8月-2018年6月期间住院的神经重症患者80例为研究对象，纳入标准：⑴所患疾病为神经系统疾病。⑵格拉斯哥（GCS）评分≤8分，急性生理与慢性健康评分（A PACHE II）。⑶年龄≥25岁，性别不限。排除标准：⑴不符合纳入标准。⑵年龄＞80岁。⑶合并恶性肿瘤。见表1。

表1 患者临床资料分布构成比（%）

1.2 尿液细菌培养及鉴定方法 通过导尿管采集患者清晨中段尿，置于无菌容器内立即送实验室，在镜下镜检及进行细菌培养,所用培养基为温州科泰公司生产琼脂培养基，培养24～48h，取优势菌落进行细菌鉴定,细菌鉴定仪器为法国梅里埃公司生产的VTIEK全自动微生物鉴定及药敏分析仪，细菌数＞105CFU/ml为存在尿路细菌感染,相关操作严格按照《全国临床检验操作规程》进行，质控菌购自卫生部检出检验中心,为大肠埃希菌ATCC259 22。

1.3 相关因素调查方法 专人对患者性别、年龄、住院时间、GCS评分、昏迷时间、APACHE II分、留置导尿管时间、合并症种类、侵入性操作、所患疾病等进行记录，进行后期统计分析。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者尿液培养结果 14例患者尿液培养阳性，感染率为17.50%，培养出感染病原菌18株，其中革兰阴性菌9株、革兰阳性菌8株、真菌1株，分别占50.00%、44.44%、5.56%,主要感染病原菌为大肠埃希菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌、溶血葡萄球菌,分别占 22.22%、22.22%、11.11%、11.11%,见表 2。

表2 尿路感染患者感染病原菌分布构成比（%）

2.3 引起患者尿路感染的单因素分析 患者性别和所患疾病不同时尿路感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），患者年龄≥60岁、住院时间≥7d、GCS评分＜5分、 昏迷时间≥3h、APACHE II评分≥25分、留置导尿管时间≥7d、合并症种类≥3个、侵入性操作≥3个时尿路感染率分别为23.73%、24.07%、37.50%、36.36%、38.46%、24.49%、27.0 3%、24.14%，高于年龄＜60岁、住院时间＜7d、GCS评分≥5分、昏迷时间≥3h、APACHE II评分＜25分 、留置导尿管时间＜7d、合并症种类＜3个、侵入性操作＜3个时感染率 0.00%、3.85%、8.93%、10.34%、7.41%、6.45%、9.30%、0.00%， 比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

2.3 引起患者呼吸道感染发病高危因素多因素分析 患者年龄、住院时间、GCS评分、昏迷时间、APACHE II评分、留置导尿管时间、合并症种类、侵入性操作为自变量，以发生尿路感染为因变量，非条件多因素Logistic回归分析显示年龄大、住院时间长、GCS评分低、昏迷时间长、APACHE II评分高、留置导尿管时间长、合并症种类多、侵入性操作多是神经重症患者发生尿路感染的发病高危因素（P<0.05），见表 4。

表3 引起患者尿路感染的单因素及感染率（%）

表4 引起患者呼吸道感染发病高危因素多因素分析

3 讨论

医院感染是影响到医疗质量的主要因素之一，可防可控，在医院感染中以呼吸道感染最为常见，其次是尿路感染，相关报道显示尿路感染最高可占到医院感染的三分之一左右[1-4]，已经成为需要积极干预的医院感染类型。神经重症患者，具有病情危重、各种创伤性操作多、预后差等特点，同时多伴有昏迷，因此更容易发生呼吸道感染等医院感染，从临床相关报道来看，神经重症患者医院感染发生率明显高于其他科室[9-11]，是医院感染高发人群。本调查结果显示，神经重症患者尿路感染的发生率为17.50%,感染率与全国水平相比较尚可,这也说明我院在医院感染防控方面做得较为到位，医院感染防控措施实施较好。院内获得性尿路感染与院外尿路感染病原菌较为相似,主要是革兰阴性菌常见，其次是革兰阳性菌，部分患者可为真菌、支原体、衣原体感染，本文中14例尿路感染患者培养出感染病原菌18株，革兰阴性菌占一半，同时1例为真菌感染，主要感染病原菌为大肠埃希菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌、溶血葡萄球菌，大肠埃希菌引起尿路感染发生率,考虑可能与无菌操作不严格等有关,同时大肠埃希菌也是医院感染的主要条致病菌；屎肠球菌为肠球菌属，是条件致病菌，正常生理条件下不致病，恶性肿瘤、肝硬化等患者由于免疫功能下降因此可成为感染病原菌，而留置导尿、气管切开、静脉导管留置等侵入性操作，如无菌操作不严格，肠球菌也容易引起感染。

引起尿路感染发生的因素较多,与患者自身因素、医疗因素等均有关，本文显示，引起神经重症患者尿路感染的发病高危因素主要包括以下几个因素：⑴患者年龄。高龄一直被认为是各种医院感染的高危因素,主要在于随着年龄增加人体免疫功能随之下降，对各种应激和创伤调节能力较差，同时自我控制排尿功能较差,住院期间需要给予留置导尿,容易出现尿路感染。尤其是＞80岁的老年患者,往往患有一个疾病的同时会并发多种疾病来纳入可不分析。本文中,年龄≥60岁的患者尿路感染发生率为23.73%，＜60岁的患者未出现尿路感染，可以看出，年龄因素是尿路感染发病的高危因素。⑵患者住院时间。住院时间越久，越容易发生院内交叉感染，同时住院时间较长的患者往往病情更为危重，对感染的防御能力较差，容易发生感染。⑶患者GCS评分。GCS评分是评估患者昏迷程度的指标，主要从睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面进行评估，评分越高提示患者意识状态越好，评分越低则患者意识状态越差，8分以下患者为昏迷。GCS评分越低，患者昏迷程度越严重，则病情往往越重，此时可能需要更多的救治措施和时间,增加了病原菌感染的风险性[12-14]。⑷患者昏迷时间。患者如大脑神经功能损伤较重，往往昏迷时间较长，甚至于很难恢复，在较短时间内昏迷能恢复，则病情相对较轻，后期治疗时间较短，预后较好，在院内发生感染的几率较小。⑸患者APACHE II评分。APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，根据以上指标评分能对患者病情严重程度进行评估,如评分越高往往患者病情越严重，预后较差[15-17]。与GCS一样，是作为神经疾病患者病情严重程度的评估指标，同样的情况下如APACHE II评分较高，患者容易发生医院感染。⑹患者留置导尿管时间。神经重症患者常规会给予留置导尿管,一是患者昏迷无法自行排尿,二是通过留置导尿也观察患者出入量了解病情变化。留置导尿时间越久，通过导尿管逆行性感染的几率会越高,因此时间长久与否也是神经重症患者尿路感染发病的一个主要影响因素。⑺患者合并症种类。神经重症患者单一发病者少见，往往同时会合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病,如糖尿病已经被证实是医院感染发生的独立危险因素[18,19]，如患者合并症较多，仍然机体系统代偿能力已经有限,因此容易在发病期间同时出现其他并发症，如尿路感染等。⑻侵入性操作。神经重症患者，普遍有多种侵入性操作,如常规的气管插管辅助人工通气、留置导尿，部分患者会进行有创伤性的心电监护、中心静脉压监测、静脉导管等操作，侵入性操作越多,越容易增加感染几率。⑼脑科重症患者主要为卧床、生活不能自理或有躁动的患者，由于翻身或躁动不安牵拉尿管,导尿管则会向膀胱内滑入,则尿道外口以外的尿管便会污染了尿道外口粘膜,导尿管与集尿器连接口脱出导致发生污染,细菌便会乘此而入，在尿道外口寄生、繁殖，甚至引起逆行感染。

综上所述,神经重症患者尿路感染病原菌主要以大肠埃希菌及肠球菌感染多见,引起尿路感染发病的高危因素较多,应尽可能减少侵入性操作及留置导管时间、改善病情及合并症，以降低尿路感染发生。