张晓云

（安阳市第二人民医院检验科，河南 安阳 455000）

心脏手术由于受低温手术环境及体外循环等因素的影响，常出现凝血功能紊乱，引起术中及术后出血,使患者术后并发症发生率及死亡率明显增加[1]。有报道称心脏手术后大出血发生率为5%~25%，其中约50%患者是由于机体凝血功能紊乱所致[2]。因此，监测患者围手术期凝血功能指标变化，及时发现凝血功能紊乱状态,对降低患者手术风险及术后并发症发生率至关重要[3]。因此,本文采用常规凝血试验及血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）对患者围手术期凝血指标进行监测，探讨其与术中输血情况及术后并发症的关系，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2017年2月-2018年3月我院收治的接受心脏手术的51例患者,其中男 29例，女 22例，年龄 18~75岁，平均（50.21±6.54）岁，体重 44~70kg，平均（56.14±4.63）kg，美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA）分级均为II~III级。 纳入标准：⑴患者既往无凝血功能异常；⑵年龄为18~75岁；⑶身体质量指数(Body Mass Index，BMI)为 18~24kg/m2；⑷符合医学伦理学要求，患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：⑴合并血液系统疾病的患者；⑵合并肝、肾等系统严重障碍者；⑶输血前1个月服用抗凝药物或血管活性药物；⑷临床资料不完整。

1.2 方法 ⑴于输血前、后分别采集患者静脉血3ml，经离心处理后取上清液，-20℃低温保存，采用全自动凝血仪（德国BE公司生产）测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）水平变化；⑵分别于输血前、后采集患者血液标本进行检测,采用TEG5000血栓弹力图仪（美国Haemoscope公司生产），输血前血液标本行高岭土激活后，采用普通杯（CK）进行检测，输血后血液标本加用肝素酶杯（CKH）进行检测。记录凝血时间反应时间(clot reaction time，R值)、血液凝固时间 （clot formation time，K 值）、凝固角（α-angle）、最大振幅（maximum amplitude，MA）等指标。

1.3 观察指标 ⑴血常规：于输血前、后分别行血常规检查，记录患者血小板（PLT）数量；⑵常规凝血试验检测的凝血功能指标：观察围手术期输血前、后 PT、TT、APTT、Fg 水平变化；⑶血栓弹力图检测的凝血功能指标：观察围手术期输血前、后R值、K值、α角、MA值的变化情况，其中R值＞11min，＜14min说明凝血因子缺乏，＞14min说明凝血因子严重缺乏；K值＞3min说明凝血因子缺乏；α角＜45°则纤维蛋白原缺乏；MA值＜45mm说明血小板数量减少及功能低下；⑷术中输血情况：记录患者手术中血液制品输注情况，包括血浆、冷沉淀、血小板等；⑸并发症发生情况：记录患者术后是否出现大出血、肺部感染等并发症，另将有并发症和无并发症的患者分为两组,分别观察两组患者术后凝血功能指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件分析本研究涉及数据，采用（x±s）表示计量资料，术前、输血前、输血后的凝血指标变化三组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；有无并发症的凝血功能指标比较采用t检验;采用Pearson法分析凝血指标与输血情况的相关性；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板计数及凝血指标变化 术前患者凝血指标及血小板计数均正常，与术前相比，输血前上述指标出现异常，其中PLT、Fg、α角、MA值均明显将低 （P＜0.05），PT、TT、APTT、R 值、K 值均明显升高（P＜0.05）；与输血前相比，输血后上述指标均有明显改善，其中PLT、Fg、α角、MA值均明显增高（P＜0.05），PT、TT、APTT、R 值、K 值均明显降低（P＜0.05），见表 1。

表1 血小板计数及凝血指标变化（x±s）

2.2 术前凝血功能指标与术中输血情况的相关性术中有40例患者输注血浆，输注量为 （424.52±114.12）ml；7 例患者输注冷沉淀,输注量为（13.21±4.23）U；4例患者输注血小板，输注量为 （10.12±3.43）U。术中血浆输注量与R值呈明显正相关（r=0.324，P=0.008）；血小板输注量与 PLT、MA 均呈显著负相关（r=-0.699，-0.877，P=0.001，0.000），且与PLT的相关性明显低于与MA的相关性；冷沉淀输注量与APTT、K值呈显著正相关 （r=0.324，0.412，P=0.011，0.003），与 PLT、α 角、MA 值呈负相关（r=-0.314，-0.355，-0.385，P=0.012，0.008，0.005），且与K值、α角、MA值的相关性显著高于与APTT、Plt的相关性。见表2。

表2 术前凝血功能指标与术中输血情况的相关性

2.3 术后有无并发症患者凝血功能指标比较 术后共有15例患者出现并发症，10例肺部感染，2例术后大出血，1例突发脑梗死，1例严重低心排量综合征，1例肾衰竭,总并发症发生率为29.41%；术后发生并发症患者的凝血功能指标PLT、Fg、α角、MA值均显著低于术后无并发症患者(P＜0.05)，PT、TT、APTT、R值、K值均显著高于术后无并发症的患者（P＜0.05），见表 3。

3 讨论

因体外循环、血液稀释等因素致血细胞破坏，凝血系统及纤溶系统被激活,心脏手术患者存在凝血功能障碍[4]。围手术期输血治疗为重要治疗措施,但输血不当将增加术后并发症发生率及死亡率[5]。Paone等[6]研究指出输血为引起患者死亡独立危险因素。

表3 术后有无并发症患者凝血功能指标比较（x±s）

在传统凝血指标中，PT反映外源性凝血系统功能，APTT反映内源性凝血系统功能，TT则反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白所需时间，Fg作为凝血过程中效应分子具有止血作用[7,8]。但检测时间长，不能实时监测，且仅能检测血小板数量[9,10]。此外，TEG可反映血小板聚集至血凝块溶解整个动态变化，其中R值代表凝血因子是否缺乏，K值和α角表示纤维蛋白原含量及活性，MA值表示血小板功能及数量[11-13]。

本结果显示,患者术前各项凝血指标均正常,术中输血前K值偏高，α角、MA值偏低，术中给予输血后，K值、α角、MA值均有所改善，说明术中给予输血改善低凝状态，降低手术风险。其中血浆输注量与R值呈显著正相关,说明R值可指导血浆输注；血小板输注量与PLT、MA均呈显著负相关,且与PLT的相关性显著低于与MA的相关性，说明MA值对血小板输注的指导意义显著高于PLT；冷沉淀输注量与APTT、K值呈显著正相关,与PLT、α角、MA值呈明显负相关,且与K值、α角、MA值的相关性明显高于与APTT、PLT的相关性,说明上述指标均可指导术中冷沉淀输注，但K值、α角、MA值指导意义更佳,且TEG相对传统凝血试验可更好指导成分输血,还可评估患者凝血功能状态，及时指导术中输血。赵骥等人[14,15]研究发现凝血功能指标变化与术后是否发生并发症具有相关性，认为其可预测术后并发症。研究显示术后15例患者出现并发症,其凝血功能指标与术后无并发症患者比较有显著差异，推测多因血小板功能障碍、血小板数量下降、凝血因子消耗等所致，监测各指标可提示术后并发症发生风险。

综上所述,监测心脏手术患者凝血功能指标变化可有效预测术中出血风险及术后并发症发生,指导心脏手术患者围术期输血,降低并发症发生率。但样本数量有限，观察时间较短，故应扩大样本量及随访时间进行更深入细致研究。