祝仲珍，胡新华，王占科，宁丽萍

(解放军联勤保障部队第908医院1.疾病预防控制科；2.检验科，江西 南昌 330002)

随着抗菌药物种类不断增多和抗菌药物广泛应用,医院内细菌感染和细菌耐药菌株也不断增多。医院危重患者的医院内多重耐药问题已经成为全球公共卫生热点和难点,预防和控制多重耐药菌感染，已成为国际医疗领域关注的焦点[1]。鲍曼不动杆菌是医院内获得性感染的重要病原菌之一[2]。随着广谱抗菌药物的不合理治疗以及各种侵入性诊疗技术应用，近年来，神经外科患者感染的鲍曼不动杆菌出现泛耐药状态，已成为神经外科ICU病房感染控制难题,也是神经外科ICU患者死亡主要原因。因此，分析神经外科ICU患者鲍曼不动杆菌感染和耐药性,对加强神经外科ICU患者感染控制具有重要意义,现对我院神经外科ICU患者鲍曼不动杆菌标本来源及耐药情况进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2016年12月共检测本院神经外科ICU 936例患者各类送检标本(剔除同一患者相同部位的重复菌株),标本类型包括痰液、全血、灌洗液、伤口分泌物、尿液、脑脊液等。

1.2 仪器和试剂 WALK AWAY 40SI型全自动药敏鉴定分析仪及NC50药敏板条，由美国贝克曼公司生产。K-B药敏纸片头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、亚胺培南由英国OXOID公司生产。哥伦比亚血平板及麦康凯平板均购自安图生物有限公司。

1.3 方法 对标本进行分离鉴定，操作按照《临床检验操作规程》进行[3],并对分离出的鲍曼不动杆菌进行药敏试验,细菌鉴定及药敏试验采用 WALK AWAY 40SI型全自动细菌鉴定仪。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对本研究所得数据进行统计学处理和分析,计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较采用 t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌分布 在936例送检标本中，分离鉴定出鲍曼不动杆菌251例，占26.8%。251例鲍曼不动杆菌阳性标本分别来自痰液、伤口分泌物、灌洗液、尿液、胸腹水、血液、脑脊液，其中检出率最高为痰液，占80.9%。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌在不同类型标本中的构成比

2.2 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率 251株鲍曼不动杆菌对替加环素耐药率较低,为2%；对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为48.20%；对第三、第四代头孢菌素的耐药率较高，均达90%以上；对大多数抗菌药物耐药率均较高，见表2。

表2 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率(n=251)

3 讨论

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界，属于条件致病菌，也是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染,也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等[4,5]。其有高达70%的多重耐药菌比例及高达50%的泛耐药菌比例[6]，长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露、有基础疾病等是患者感染鲍曼不动杆菌的危险因素。鲍曼不动杆菌易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、骨肠道及泌尿道等部位定植[7]。鲍曼不动杆菌曾对某些青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类、喹诺酮类等抗菌药敏感[8,9]，随着抗生素和免疫抑制剂的广泛使用,许多国家地区都出现泛耐药鲍曼不动杆菌或多重耐药鲍曼不动杆菌。

本结果显示,绝大多数鲍曼不动杆菌株分离来自痰液标本,占总鲍曼不动杆菌发现率的80.9%,神经外科ICU患者大多数是脑外伤、脑出血,大部分处于昏迷状态，患者需使用气管插管等治疗,气管插管或气管切开都对患者呼吸道屏障造成严重创伤，降低抵抗力，可能是鲍曼不动杆菌感染的主要原因，也是临床防护的重点部位，应重点加强对气管插管及吸痰的无菌操作管理。而伤口分泌物具有较高的鲍曼不动杆菌检出率,这可能与ICU收治的患者创伤比例较高，以及鲍曼不动杆菌菌株在医院环境广泛存在、体外长期存活、抵抗力强且容易发生定植等特性有关。

本结果中,鲍曼不动杆菌对β一内酰胺类的氨苄西林、氨曲南耐药率已高达100%，对氨基糖苷类的庆大霉素,妥布霉素耐药率分别达60.90%、50.70%,对三代头孢菌素类，头孢他啶、头孢曲松和头孢噻肟的耐药率也超过90%,甚至对四代头孢菌素类中的头孢吡肟高达94.60%,表明我院神经外科ICU鲍曼不动杆菌多重耐药情况日趋严重。

鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，而且是多种机制并存的[10-12]。一是由于产生了抗菌药物灭活酶如β-内酰胺酶，氨基糖苷类修饰酶；二由于药物作用靶位的改变；三是外膜微孔蛋白形成的通道小，导致通透性降低，从而导致抗菌药物难以进入，产生多重耐药株。细菌耐药基因通过接合性质粒、转座子、整合型噬菌体、整合子的水平传递等发生传递，由于其质粒具有传递性，极易通过质粒结合、转导、转化等方式在各种菌株、菌属间散播，从而快速获得多重耐药性[13]。

在本结果中替加环素的耐药率为2%，耐药率低,可能与我院将替加环素作为特殊使用抗菌药物管理有关，替加环素属于甘氨酰环素类抗生素，四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物，2005年美国FDA推荐用于18岁及以上敏感菌感染患者，专家推荐以替加环素为基础联合用药治疗多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）[8],文献报道，替加环素与舒巴坦、多粘菌素等药物间存在协同抗菌作用[14-16]。目前国内多采用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染[17,18],本结果中头孢哌酮/舒巴坦耐药率为4 8.20%,临床医生应该根据药敏结果选用抗菌药物，对于泛耐药鲍曼不动杆菌感染需联合用药,且需较大剂量和较长疗程。

目前ICU鲍曼不动杆菌耐药趋势严峻，尤其是对β一内酰胺类耐药严重[19]，给临床治疗带来很大的困难，因此应高度重视合理用药，动态监测耐药鲍曼不动杆菌的耐药情况与感染情况，从而延缓或减少其耐药菌的产生。2016年，我院所有检出的革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌排名第二，本文对ICU患者鲍曼不动杆菌来源、分布及其耐药性进行分析,有助于对鲍曼不动杆菌感染防治的重视，ICU应对各种医疗器械严格消毒,严格遵守无菌操作和感染控制规范，强化手卫生意识，做好接触隔离，做好环境的清洁与消毒,规范医务人员各项医疗操作，尽量减少侵入性操作，以达到控制或减少鲍曼不动杆菌感染的目的。