张天祥 ，崔晓敏 ，孙鹏 ，房喜乐

（1.安阳市人民医院神经外科，河南 安阳 455000；2.平顶山市第一人民医院检验科，河南 平顶山 467000）

闭合性颅脑损伤是指患者的硬脑膜完整，且颅腔内容物未与外界接触,临床常将其分为脑震荡、颅内血肿、脑干损伤、脑挫裂伤等，并根据病情严重程度分为轻型、中型、重型[1]。重型颅脑损伤患者颅骨骨折较多,且有广泛性脑挫裂伤及颅内血肿,表现为昏迷或再昏迷[2]。此类疾病多见于交通、建筑行业，患者普遍存在胸部、腹部、脊髓等损伤，具备开颅指征者需尽早进行手术,减轻颅脑神经的损伤。但有研究表明[3,4]，除患者自身凝血机制异常外，因颅脑创伤导致合并凝血障碍并不少见，且不利于患者预后。随着医疗技术的发展，国内逐渐关注有关创伤性凝血功能障碍的发病机制及概况，并判断凝血功能与患者预后关系。现以本院68例急性闭合性颅脑损伤患者为研究对象,分析凝血障碍与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年3月本院神经外科收治的34例急性闭合颅脑损伤合并凝血障碍患者为观察组，同期按照病例资料1：1配比选择34例凝血功能正常的急性闭合颅脑损伤患者为对照组。研究对象纳入标准如下：⑴因颅脑导致的凝血障碍；⑵有明确的外伤史；⑶患者硬脑膜完整，为颅内损伤，且入院至发病时间＜3d，为急性闭合性颅脑损伤；⑷患者均接受开颅手术治疗，包括微创手术；⑸观察组患者术前凝血功能正常，术后1周复查显示凝血障碍。排除标准：⑴既往有凝血功能异常疾病史；⑵肝、肾功能严重损害者；⑶患者合并其他脑部疾病及恶性肿瘤；⑷受伤前已存在肝功能异常及肝胆系统疾病；⑸合并酸中毒。观察组患者男21例，女13例，年龄22～57岁，平均（46.3±11.7）岁；受伤至入院时间 3h～8h，平均（4.8±1.4）岁；临床表现：剧烈呕吐例 10 例，轻度脑脊液漏2例，肺挫伤7例。对照组患者男16例，女18 例，年龄 18～60 岁，平均（44.7±10.5）岁；受伤至入院时间 2.5h～11h，平均（5.6±2.3）h；临床表现：剧烈呕吐13例，轻度脑脊液漏5例，肺挫伤3例。两组性别、年龄、受伤至入院时间及临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后均给予持续动态血压、呼吸、瞳孔等监测，评估患者的意识状态。患者入院后均进行抗休克治疗,迅速建立至少2条静脉通路，并抽取外周静脉血进行相关实验室检查，予以脑神经保护，维持水电解质、酸碱平衡，并进行CT、MRI等影像学检查，判断患者颅脑损伤程度，有基础疾病的患者先稳定病情,待病情稳定后再予以开颅或微创手术治疗方案。术前、术后1周检测两组的凝血功能，异常者可纳入观察组研究队列；入院前无凝血障碍且术后1周凝血功能正常者纳入对照组队列。于患者出院后进行随访，时长6个月，记录GOS评分。

1.3 观察指标 入院时、术后1周，采取两组患者空腹外周静脉血3ml，常规检测凝血功能指标，仪器为STAGO法国全自动血凝仪，包括PT（凝血酶原时间，参考值 11.0～16.0s）、TT（凝血酶时间，参考值范围12.0～18.0s）、APTT （活化部分凝血活酶时间，参考值范围27.0～42.0s）及Fg（纤维蛋白原，2.0～4.0g/L）。比较两组术后1周时凝血功能指标，并统计住院期间两组进展性颅内出血发生情况。出院后随访6个月，复查头颅CT，并记录GOS评分。GOS评分4～5分表示预后良好，1～3分表示预后不良。

1.4 统计学分析 所有数据均录入SPSS 17.0及Excel计算器中，凝血功能指标以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，进展性颅内出血发生率采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用Pearson相关分析法分析GOS评分与凝血指标的相关性，并绘制ROC曲线，评估凝血指标用于预后评估的诊断效能。

2 结果

2.1 术后1周时两组凝血功能比较 入院时两组凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1周,观察组PT、TT、APTT时间较入院时显著延长,Fg较术后显著降低,且观察组TT、APTT显著高于对照组,Fg显著低于对照组,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。但两组的PT水平比较无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 术后1周时两组凝血功能比较

2.2 两组住院期间进展性颅内出血及随访GOS评分比较 观察组进展性颅内出血发生率、GOS评分及预后良好率,均显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 凝血障碍与预后GOS评分Pearson关系分析结果显示GOS评分与PT、APTT、TT评分成显著负相关,与Fg成显著正相关，均具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表2 两组住院期间进展性颅内出血及随访GOS评分比较

表3 凝血障碍与预后GOS评分Pearson关系分析

2.4 凝血障碍与预后GOS评分的ROC曲线分析以预后不良赋值1，预后良好赋值2，输入相关数据绘制ROC曲线，结果显示PT、TT、APTT均能有效评估患者预后，其面积均＞0.5，但Fg曲线面积＜0.5，诊断效能并不高。见图1、表4。

图1 ROC曲线

表4 凝血障碍与预后GOS评分的ROC曲线下面积分析

3 讨论

机体在正常的情况下,血液的凝血功能与纤溶功能处于动态平衡，机体在受创时启动凝血机制，减少血液流失；另一方面机体又要避免血管内血液粘滞发生凝固,不利于血氧输送[5]。通常情况下，面对外来的轻度创伤,机体的凝血与纤溶系统不会受到较大的影响[6]，但若发生重大创伤，在外界的剧烈刺激下,这种平衡打破并且长时间内出现平衡紊乱，将导致血栓或出血出现[7]。当人体大脑受到剧烈创伤，或大手术的情况下，常会引发创伤性凝血功能障碍，机体以凝血障碍为主要临床症状，急性闭合性颅脑损伤多见于蛛网膜下腔出血、脑干损伤水肿等[8,9]，但目前也有研究认为[10,11]，颅脑创伤后大部分血液处于高凝状态，认为与大脑皮层丰富的凝血因子III被释放至血液中有关，也可能与颅脑损伤后直接导致血管内皮损伤有关,但创伤后发生凝血异常的作用机制目前仍未有明确统一。笔者经阅读大量文献，并总结前人研究的基础上，结合临床诊治，以术后一周为时间观察点，急性闭合性颅脑损伤患者合并凝血机制异常风险较高，尤其是下丘脑损伤者，会刺激血管活性肽释放，促使血小板聚集，脑部缺血缺氧，继而加重脑水肿，严重者甚至可能出现花斑[12,13]。另外。颅脑重创后,常常伴随炎症反应,在内毒素、炎症介质TNF、白介素-1作用下,受伤的脑组织可释放大量凝血因子进入血液，激活凝血酶原，因此入院时需检测凝血功能；由于脑部手术需补液扩容，可引起凝血因子稀释，凝血功能紊乱，PT延长等，严重者出现DIC。此外，颅脑损伤后凝血功能障碍，首先表现为高凝状态，同时纤溶系统也被激活，继而出现继发性凝血功能障碍,导致纤维酶原激活物的敏感性增高。有动物实验表明[14,15]，重型颅脑损伤后常出现继发性颅内血肿,需密切行影像学检查关注颅内变化。本研究的患者中，收集住院时及术后1周的凝血指标,发现术后1周观察组的PT、TT、APTT时间较入院时显著延长,Fg较术后显著降低,且组间差异显著，笔者分析可能与术中失血、补液扩容所致，导致大量凝血因子稀释，Fg减少，APTT延长，不仅说明住院期间检测凝血功能的必要性,同时还表明颅脑损伤后凝血功能的变化,但本研究因资料不够完善,未分析术后2h、术后1d、术后3d等时间点的凝血指标，此乃研究不足之处，但符合国内众多研究，在术后不同时间段，机体可能由高凝状态转到纤溶亢进或二者共存。经对症治疗后，以术后1周为时间观察点,观察组发生进展性颅内出血15例，预后不良达47.1%，对照组仅6例发生进展性颅内出血，预后不良率仅23.5%，表明随着治疗的进展，患者的纤溶系统也会被激活，出现继发性凝血功能障碍，导致纤维酶原激活物的敏感性增高，对高凝状态后的纤溶亢进对机体影响很大，一方面血凝块可以被溶解,另一方面纤溶亢进导致凝血障碍，引起颅内出血，发展为进展性颅内出血，尤其是术后。可见急性闭合性颅脑损伤患者在围手术期以纤溶为主的凝血机制异常,患者多伴有持续性脑实质出血，造成继发性脑损伤出血。本研究还显示，GOS评分越低者，其预后越差，观察组进展性颅内出血发生率、GOS评分均显著低于对照组，提示凝血功能与展性颅内出血、GOS评分有一定关系,此论点在 ROC曲线中得以证实，PT、TT、APTT均能有效评估患者预后，但Fg的灵敏度较低，一方面可能与统计方法有问题，存在误差，另一方面可能是疾病的变化过程中，Fg的变化程度并不如其他凝血指标显著。但本研究样本量较小，观察时间较短，且未进行动态追踪，此乃研究不足之处。

综上所述,颅脑损伤患者可能存在广泛的凝血功能异常，且颅脑损伤越严重者，其凝血功能异常越明显，两者有一定的联系，临床可通过监测凝血功能来判断患者预后。