陈岷辉，杨呈浩

(四川省自贡市第四人民医院神经外科，四川 自贡 643000)

如何精准找到颅内病变并完整切除，但不造成神经功能损伤是神经外科医师的最终目标，医生以往根据患者病变的MRI等影像资料进行体表定位，从而制定手术的切口，可能术中会延长切口或需要较大的骨瓣来寻找肿瘤，这样势必会导致更大范围脑组织的损伤。而神经导航系统不仅能确定病灶的边界，还可设计出最佳的手术路径，避免损伤肿瘤附近功能区的重要脑组织血管，切除病变后还可了解病灶切除的程度，提高病灶的全切率。本文回顾总结我科室进行的35例神经导航下颅内肿瘤切除术，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年7月至2017年2月我科手术治疗的35例颅内肿瘤患者，男21例，女14例，平均年龄41.6岁。按照肿瘤部位进行划分：肿瘤位于鞍区8例，胼胝体6例，基底节5例，第三脑室内2例，侧脑室内5例，颞骨岩部3例，小脑幕裂孔3例，小脑桥脑角3例，肿瘤直径为3～7 cm。临床表现：头痛伴视力下降8例，头痛伴偏瘫18例，头痛伴听力下降3例，单纯头痛6例。术后病理结果：7例脑膜瘤，12例神经胶质细胞瘤，3例颅咽管瘤，5例垂体腺瘤，2例室管膜瘤，3例脉络丛乳头状瘤，3例神经鞘瘤。

1.2 手术方法

1.2.1术前导航定位及准确性的检测 患者于术前1天剃头，并在头皮上粘贴6～8个MARKER，行头颅64排螺旋CT增强扫描：层厚0.624 mm，在手术当天，影像资料通过光盘输入复旦数字医疗生产的Excelim-04神经外科手术导航系统，重建三维图像，对患者行全身麻醉后，根据肿瘤位置摆好其体位，以头架固定，安置参考头架，术前注册：头皮上的MARKER点与术前CT上显示的头皮坐标建立联系，平均注册误差(mean fiducialerror，MFE)系统自动计算出；使用探针在头皮上描绘出肿瘤的体表位置，并以此设计头皮的切口。准确性检测(sustained accuracy，SA)：术前准备2个同样型号的参考头架，分别标记为A、B，其中A头架用于头皮手术消毒前的注册，B头架为消毒头架，在术区消毒铺巾后安置，在手术过程中使用。分别在形成骨瓣后、病变切除后再检测注册准确性。为防止手术可能发生的头部与头架之间的轻微移动，尤其是在开颅过程中难免不用力动作，因此在铣骨瓣前在骨窗周围再建立3个注册点，打开骨瓣及切除病变后分别再次核实，保证手术过程中持续准确的定位。

1.2.2手术切除 使用探针勾绘出肿瘤体表投影，并根据病变位置设计切口，形成皮瓣后再次在骨窗周围建立3个再注册点，检验导航的准确性后常规开颅，暴露硬膜后在显微镜下行病变切除，手术过程中使用无菌探针制定脑皮质切口，再次确定肿瘤的位置，根据探针在颅内的位置初步制定肿瘤的切除范围，以及病变周围的解剖关系，若神经功能术后不造成严重的损害，对肿瘤进行全切。切除肿瘤后以探针再次检查肿瘤边缘有无残留肿瘤。

2 结果

2.1 病例患者的准确性Excelim-04的注册准确性为(1.92±0.54)mm，持续准确性为(0.54±0.32)mm。本组肿瘤神经导航术前定位病灶的准确率达100%，术者可明确肿瘤部位、周围结构及瘤体大小等重要信息。术中实时导航发现有5例患者病变部位与术前定位稍有偏差。

2.2 术后效果本组患者肿瘤全切除30例(85.7%)。出院时患者症状较术前明显改善29例(82.9%)、术后发生不同程度的功能障碍6例(17.1%)，无死亡病例。6例神经功能障碍中2例患者出现偏瘫(均康复治疗后好转)；单肢肢体肌力障碍3例，术后2～4周康复；运动型失语1例，治疗后康复。典型病例：图1为1例左侧脑室角区占位病变，手术导航切除，术中可清晰显示肿瘤的部位及边界，术后病理提示脑膜瘤；图2为左枕病变，术后复查CT可见骨窗范围复合病变部位，术后提示胶质瘤。图3为左侧脑室额角一病灶，病灶较小，术中采用导航定位，术后复查可见病灶切除，定位准确，术后病理提示胶质瘤。3例患者均未留下神经功能障碍。见图1～图6。

图1 左侧脑室三角区病变术前影像

3 讨论

颅内深部肿瘤，术前定位是尤其关键，准确的定位可以为我们设计合理的手术入路，减少患者皮质的损伤，传统颅内肿瘤定位有以下缺点：一是术前病变的体表定位主要依据经验，极其造成定位错误的现象。二是因图像反馈的数据缺乏，不能对手术进行更精准的指引，非常容易导致附近重要组织受到创伤，影响手术效果[1]。

图2 探头确定肿瘤的边界

图3 左枕一病变术前MRI

图4 术后CT复查骨窗位置及大小

图5 左侧脑室额角附近病变术前MRI

图6 术后CT

神经导航系统能准确的定位深部脑肿瘤，是微侵袭神经外科非常重要的组成部分[2]，其通过高性能计算机将立体定向、神经影像和显微手术进行紧密地整合，在它辅助下的神经外科导航手术与传统的框架立体定向手术相比较有明显的优势[3，4]。因此神经导航系统不但能进行术前病变精准的头皮定位，而且在术中可对病变可进行实时跟踪导航，术中持续神经导航有助于最大程度安全切除肿瘤，术后并发症少[5]。此外，术中超声也能使用在神经外科手术导航中，但是需要超声科医生辅助，或者要求术者有超声诊断经验，这样会增加神经外科医生的学习曲线，以及肿瘤本身的钙化成分会影响术者对肿瘤边缘或残留肿瘤的判断，不能保证肿瘤的全切率。

在本组手术中，我们评估了导航手术的准确性，我科既往体表定位是根据影像学资料及经验进行的，往往病变不能准确定位，皮瓣设计及骨窗设计不能很好的暴露病变，因此为了更好的暴露病变而采用更大的骨瓣设计，从而增加了患者的创伤以及颅内感染的概率，我科室目前使用的该神经导航定位精确度高达2 mm，使用神经导航后缩小了手术皮肤切口、骨瓣和皮层切口大小，减少了医源性脑损伤和不必要的脑暴露；设计最佳手术路径和曲线轨迹，精准定位肿瘤位置以，提高肿瘤的全切率，减少功能区脑组织和血管的损伤。我科手术过程中的体会是术前精准定位颅内肿瘤的位置是手术效果的关键措施之一，为此，我们最大限度的的限定了导航的误差，在术中使用了相同型号的两个参考头架，其中1个用于消毒前的注册，另1个在术中使用，术前已消毒。神经导航定位的结果存在一定的偏差，其原因可能与脑组织漂移有关[6]，而脑组织漂移的原因考虑与以下相关：术前肿瘤的部位及性质、瘤周水肿的动态变化、脱水剂的使用及术中体位的调动、脑脊液释放、脑组织、肿瘤切除及颅内压变化等[7]。为解决术中肿瘤的漂移情况，我们采用以下方法：①骨瓣形成后再次进行注册，可纠正因钻孔、调整头架位置造成的偏移；②尽量不使用脱水剂，缓慢释放脑脊液，不行穿刺，减少因脑脊液释放及颅内压改变所导致的移位。尽管我们采取了以上方式来减少术中漂移问题，但仍有5例发生了偏差，结果不准确的原因可能是：肿瘤本身具有侵袭性生长的生物学特性，特别是胶质瘤多与正常脑组织分界不清，术者在肉眼下很难区分病灶与周围正常的脑组织。所以术中需要多次的监测定位；在切除大部分病灶后留下较大术腔脑组织漂移明显[6]。

综上，运用神经导航辅助显微切除颅内肿瘤可以更好地设计手术入路、准确定位病变的位置以及周围重要结构，在保证周围重要结构的同时做到肿瘤的全切，减少术后患者神经功能废损以及术后肿瘤复发的概率。