陈政旭，孟令超，袁留飞，常珠，张望，梁世民，田玉慧

分级诊疗是针对医疗资源分配问题所制定的制度，其根据患者疾病的轻、重、缓、急和疾病的治疗难度进行分级，包含基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动［1］。国务院在2015年制定的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）明确提出了国家针对分级诊疗铺进的规划［2］，河南省办公厅也于2016年针对分级诊疗发布了《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号），2018年正是河南省完成试点开始推动分级诊疗覆盖率的关键年，要求完善相关政策、扩大分级诊疗的区域、所有的省辖市不少于50%县（市、区）开展分级诊疗［3］。调查分析居民对分级诊疗政策的认知现状将有助于政策的落实，但当下国内学者对河南省居民的认知现状研究较少。基于此，本研究对河南省居民开展问卷调查，通过对相关数据的分析讨论为更好推进分级诊疗制度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究组于2017年11月—2018年3月选取河南省郑州市、周口市、驻马店市、商丘市、新乡市、信阳市、许昌市、南阳市、濮阳市、三门峡市、安阳市、开封市、洛阳市、漯河市14个地级市为调查地，采用方便抽样法（在调查员家庭所在地进行调查）选择1 200例居民为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥16岁；（2）河南省户籍。排除标准：（1）交流水平较差或拒绝配合调查的；（2）认知障碍者。

1.2 研究方法 结合本研究的目的和意义，在参照其他同类研究的问卷基础上［4］，自行设计调查问卷。内容包含：（1）居民基本情况，如性别、年龄、文化程度、户口类型、医保类型；（2）居民对分级诊疗制度的认知度（很了解、比较了解、一般了解、很少了解、没听说过）；（3）关于分级诊疗制度实施的建议，如提升基层医疗卫生机构的服务水平、各级医院相互协作、各级医院报销比例不同、有关部门颁布更加有效的相关文件、限制大中型医院招收医疗工作者的数量；（4）获取医疗政策信息的途径，如广播电视、微信/微博，社区/政府的宣传、门户网站等网页、报纸/杂志、其他。调查员为新乡医学院三全学院的学生，均接受过相关的规范化培训。前期通过咨询相关专家和发放预调查问卷完善问卷内容。共发放问卷1 200份，回收有效问卷1 137份，有效回收率为94.75%。

1.3 统计学方法 本研究使用Excel 2016建立数据库，SPSS 22.0统计学软件进行相关统计分析。计数资料以相对数表示，计量资料采用（x±s）表示；等级资料两组间比较采用独立样本的Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；采用多因素Logistic回归分析居民对分级诊疗制度了解程度的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民的基本情况 1 137例居民中，女591例（51.98%）；年龄16～80岁；平均年龄（29.5±13.8）岁，具体见表1。

2.2 居民对分级诊疗制度的认知度 1 137例居民中，41例（3.61%）选择“很了解”，141例（12.40%）选择“比较了解”，181例（15.92%）选择“一般了解”，542例（47.67%）选择“很少了解”，232例（20.40%）选择“没听说过”。其中不同文化程度、户口类型及医保类型居民分级诊疗制度认知度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 居民对分级诊疗制度了解程度影响因素的多因素Logistic回归分析 以居民的认知情况作为因变量（赋值：“很了解”“比较了解”“一般了解”“很少了解”=1；“没听说过”=0），选取单因素分析中差异有统计学意义的文化程度、户口类型及医保类型为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，文化程度和医保类型是影响居民对分级诊疗制度了解程度的因素（P＜0.05，见表3）。

2.4 关于分级诊疗制度实施的建议 1 137例居民中，810例（71.24%）选择了提升基层医疗卫生机构的服务水平，749例（65.88%）选择了各级医院相互协作，597例（52.50%）选择了各级医院报销比例不同，579例（50.92%）选择了有关部门颁布更加有效的相关文件，272例（23.92%）选择了限制大中型医院招收医疗工作者的数量。

2.5 居民获取医疗政策信息的途径 1 137例居民中，673例（59.19%）选择了广播电视，630例（55.40%）选择了微信/微博，578例（50.84%）选择了社区/政府的宣传，506例（44.50%）选择了门户网站等网页，396例（34.83%）选择了报纸/杂志，186例（16.36%）选择了其他。

表1 居民的基本情况（n=1 137）Table 1 The basic information of residents

3 讨论

3.1 加强居民对分级诊疗的认识 河南省居民对分级诊疗制度的认识不足，调查结果显示，20.40%的居民对分级诊疗制度完全不了解，低于广州市社区居民的67.9%（418/616，没有听说过）［4］。产生这种差异的原因可能是河南省近几年开始全面推进分级诊疗制度并把推进分级诊疗制度确定为卫生事业发展的重点［5］，所以宣传教育比其他地区相对更加到位。也可能是因为本研究把分级诊疗了解程度划分为4个等级，而其他研究大多仅仅划分为2个等级，所以会有了解不多的居民把自己划分到不了解的群体内，进而造成了差异，47.67%的居民对分级诊疗制度很少了解，这部分居民和完全不了解的居民群体数量相加的结果（68.07%，774/1 137）和其他学者的研究结果（67.9%，418/616）相近［4］。根据调查结果可以获知与“小学及以下”文化程度相比，大/中专、本科及以上的居民对分级诊疗制度知晓率较高，可能是因为学历较高的居民，信息来源更加广泛，对社会信息的把握度较高。分级诊疗制度刚刚开始推行，各方面的宣传可能还没有到位，政府虽然把分级诊疗制度作为医疗改革的重点，但相关的宣传并没有在居民的意识里产生深层次的影响，所以政府还需要进一步加大宣传的力度。政府可以在广播电视和社区宣传的基础上加大在微信、微博等新兴媒体宣传的力度，优化政策宣传方式，使宣传手段与方式贴合城乡人际关系网络结构、符合群体医疗需求差异［6］。

表3 居民对分级诊疗制度了解程度影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of residents' understanding of hierarchical medical system

表2 不同基本情况的居民对分级诊疗制度认知度的比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of residents' cognition of hierarchical medical system

3.2 发挥基层医生在患者教育中的作用 在基层工作的医生作为分级诊疗制度运行中的重要组成部分［7］，有必要引导患者遵循分级诊疗制度的标准就诊，告知相关医保的优惠政策［8］。相关行政单位可以通过制定一些奖励措施来激励基层医生的积极性，现阶段医生的教育并没有对居民的认知造成较大的影响，一定程度上为政策的实施增加阻力。

3.3 进一步提高基层医疗服务能力 解决基层医疗服务能力相对低下的现状，政府除了可以不断提高医疗基础设施的建设以外，还可以进一步健全基层卫生人才保障机制，提升基层服务能力，保证基层卫生人力资源的数量和质量，加强对于全科医学人才的培养和使用，提高全科医学人才的质量，提高基层医疗卫生机构全科医生业务素质与医疗水平。同时，还应建立与双向转诊相适应的药物配送机制，切实保障转诊患者的用药方便［9］。政府应该加大对全科医学的支持和宣传力度，培养出能与大医院专科医生业务能力相当的服务团队，转变人们“全科医生就是小医生”等错误观念，帮助人们正确认识全科医生，提高全科医生的社会地位，以保证基层优秀卫生人才供给［10］。

综上所述，河南省居民对分级诊疗制度的认识不足，需引起重视。文化程度、医保类型是影响居民对分级诊疗制度认知度的主要因素。建议发挥基层医生在患者教育中的作用，加大宣传力度，逐步提高居民对于分级诊疗的认识。本文所使用的问卷由研究者的个人经验和相关的文献内容总结获得，未进行相关的效度检验，可在后期研究中加以完善。

作者贡献：陈政旭负责文章的构思与设计，研究的实施，论文撰写，论文中英文修订，文章的质量控制与审校，对文章整体负责；孟令超负责统计学处理；袁留飞、张望负责数据整理；常珠负责数据收集；梁世民负责结果的分析与解释；田玉慧负责研究的实施。

本文无利益冲突。