陈皓阳，李翔逸，闫如玉，曹志辉*

家庭医生签约服务是分级诊疗制度的重要突破口，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新时期为群众提供全方位、全周期健康服务的重要举措［1］。为加快推进家庭医生签约服务体系的建设，在政策的有效指引下我国开展了一系列的探索与实践，取得了积极进展，但其在开展过程中仍面临着许多需要解决的问题。通过文献检索发现，目前我国关于家庭医生签约服务的研究多集中在开展现状和开展模式的经验介绍，缺乏针对影响家庭医生签约服务开展的问题的系统性研究，且现有文献多为主观定性探讨。本研究采用文献系统复习的方法，引入文献计量学理论，旨在找出影响我国家庭医生签约服务开展的问题，并对其进行严重性排序，确定其中较为严重的问题，进而提供相应对策建议，以期为家庭医生签约服务的进一步可持续发展提供参考与依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2019年4月，检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网中与家庭医生签约服务尚存问题相关的文献。选择“高级检索”页面，以“家庭医生or家庭医师”为检索词，且摘要中包含“问题or困难or阻碍”，限定文献发表时间为2009—2018年，限定文献发表类型为期刊文献。初检共获得文献1 593篇，将文献导入文献管理软件NoteExpress，根据图1进行筛选，最终纳入合格文献222篇。文献检索由2名研究员独立进行，依照纳入与排除标准进行文献筛选和交叉核对。对于有歧义的文献，先由2人共同讨论解决，若无法达成一致意见，则交由第3人决定。

1.2 文献归纳 通过对纳入文献的系统阅读，收集文献的基本信息，包括文献题目、期刊来源、研究类型、涉及地域范围、涉及研究领域、基金资助情况、作者职称级别、作者单位层次、合作单位数量，以及影响家庭医生签约服务问题的相关表述。依据独立互斥的原则对问题进行合并、归纳，形成问题清单。通过问题边界分析的方法检验问题是否穷尽，然后在卫生系统宏观模型的理论指导下对清单内问题进行归类分析。

1.2.1 问题边界分析法 问题边界分析方法能够检验研究所收集的领域内问题是否穷尽。依据评阅集中各文献所涉及问题的数量，同文献所累积问题的数量，以此分析问题饱和程度。当文献数量不断增加，但问题数量不再增加，饱和曲线趋于缓和，表明收集到的领域内问题已经穷尽［2］。

1.2.2 卫生系统宏观模型 卫生系统宏观模型是基于系统分析的思维来描述卫生系统的运作规律，为政策问题确认、政策根源分析提供了方法学的思路。其架构了反映卫生系统内部动力和外在动力的内、外两类子模。各种因素之间的相互作用关系通过子模之间相互联系而外显出来。内部子模涵盖“结构-过程-结果”3个层次，而外部子模主要反映研究问题所涉及的外部宏观环境［3］。

1.3 问题严重性指标选取及权重 问题严重性是指问题受社会关注的程度，在一定程度上表明某个社会问题对社会造成的危害程度。基于其定义，严重性指标应从问题受社会关注的广度和深度2个维度去计算。所以，本研究将研究涉及领域、作者单位级别、涉及地域范围划分成不同层次，并进行相应的赋值，再与提及频率相结合来反映问题的严重程度。

严重程度指数Si=∑n（di×ci×li）。其中，n指代问题i的提及次数，di指代问题i涉及的地域范围，ci指代问题i的作者单位级别，li指代问题i的主要研究领域。将计算的数值进行归一化计算分析，即，然后对其进行排序。di、ci的权重赋值见表1［4-5］；li的权重赋值，覆盖城乡赋值1.5，城市为主提及农村或者农村为主提及城市赋值为1，只覆盖农村或城市赋值为0.5。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

1.4 统计学方法 聚类分析是研究分类问题的多元统计方法，其实质是将性质相近的样品或变量聚集到一起［6］。K-均值聚类分析法主要是利用划分法的思想，其类的个数k可以预先给定或者在聚类的过程中确定，以欧式距离（euclidean distance）作为聚类的相似度，本研究根据问题严重性指数，运用K-均值聚类法将获得的问题分为3类，分别定义为严重、一般、不严重。采用Excel 2016软件建立文献评阅数据库，进行文献信息录入，并计算问题的严重性指数；K-均值聚类分析通过SPSS 20.0统计软件实现。

2 结果

2.1 222篇文献的基本特征 发表时间为2009—2018年的文献分别为 1、1、4、16、22、22、29、25、28、74篇。来源于国内110种期刊，涵盖卫生经济综合管理类、医药卫生综合类、卫生保健综合指导类、卫生事业管理类等领域内的核心期刊。刊载文献数量≥5篇的期刊共10种，分别为：《中国全科医学》14.4%（32/222）、《中国初级卫生保健》5.4%（12/222）、《社区医学杂志》4.1%（9/222）、《上海医药》3.6%（8/222）、《卫生经济研究》3.6%（8/222）、《中国农村卫生事业管理》3.2%（7/222）、《中华全科医学》3.2%（7/222）、《中国社区医师》2.7%（6/222）、《中国卫生资源》2.7%（6/222）、《中国社会医学》2.3%（5/222）。纳入文献的其他基本信息见表2。

2.2 问题边界分析 采用绘制饱和曲线的方法对其进行边界分析。问题数量随着文献数量的增加而增长，呈先快后缓的趋势，当文献数量为51篇时问题类别的数量达22类，此后问题数量不再增加，表明不再出现新的问题。即对影响家庭医生签约服务问题的收集已趋于饱和，能够大体反映问题全貌（见图2）。

2.3 问题清单及严重性分析 在卫生系统宏观模型理论的指导下，依据“子模-概念-指标”的维度，总结归纳出影响我国家庭医生签约服务的问题22类。其中，结构-资源层5个问题，结构-组织层2个问题，结构-管理层4个问题；过程层5个问题；结果层4个问题；外部子模2个问题。基于问题严重性的排序方法，运算22类主要问题的严重性指数，并进行归一化处理，得到22类问题的严重性排序及聚类分析结果（见表3）。其中，影响我国家庭医生签约服务的严重问题有3个，均集中于结构层（问题1、2、6），提示结构层的问题最为严重，在问题系统中应当得到更多的关注和重视，并需要优先解决。

表1 问题涉及地域范围、作者单位级别的权重赋值情况Table 1 Weight assignment of geographical areas of the problems and levels of authors' affiliations

表2 222篇文献的基本特征Table 2 Basic characteristics of 222 documents

图2 影响家庭医生签约服务问题的边界分析Figure 2 Boundary analysis of problems affecting contracted family doctor services

3 讨论

基于文献分析的角度论证问题的严重性，有一定的客观性和科学性，文献计量学方法的运用，也使得研究者对问题严重性更具有清晰的判断和理性的认知［7］。通过分析发现，对于家庭医生签约服务问题的研究，具有文献来源广、研究领域宽的特点，表明了家庭医生签约服务的问题研究得到了各界的较多关注。但同时也存在着基金项目资助少、合作单位不足、研究者单位集中等问题。鉴于此，未来一段时期需要增强部门的沟通与协作，加大对家庭医生领域的科研资金投入，从而更好地推动家庭医生签约服务的发展。

影响家庭医生签约服务的问题系统中存在着较为复杂的作用机制。对政策制定者而言，在客观条件的限制下，不可能迅速解决所有的问题；对研究者而言，不可能研究透彻领域中的每一种问题。因此明确问题的轻重缓急显得尤为重要。基于本研究结果分析如下。

3.1 家庭医生数量缺乏成为首要问题 截至2018年底，全国每万名居民拥有全科医生0.22人［8］，离《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国办发〔2015〕14号）的要求仍有一定差距。据统计，全国全科医生仅占医生总数的7.5%，而英、法、德等发达国家的占比在40%以上［9-10］。按《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中提出的每万人口2～3名全科医生计算，我国近3年全科医生缺口为28万～42万名。若按WHO提出的理想目标，即每2 000人口拥有1名全科医生来计算，则缺口更大［11］。海南省、浙江省、湖北省的相关研究结果均印证了家庭医生数量不足的问题［12-14］。专业人才的缺乏已经严重影响到了家庭医生签约服务的顺利开展，如何增加家庭医生数量应成为今后一段时期的工作重点。在短期内可通过专科医生转岗培训、人才引进、降低人员入编考核标准等办法，来提升家庭医生数量，缓解人才缺口。从长远来看：首先，应进一步提高全科医生的培养培训力度，医学高校设置全科医学系，扩大定向招录免费医学生的数量；其次，可借鉴福建省厦门市的“三师共管”模式、上海市“1+1+1”服务模式，合理构建家庭医生服务团队，同时为家庭医生提供较为优惠的晋升与奖励措施，减少人员的流失［15］；再次，可以引入政府购买服务的形式，让社会办医机构也能够提供家庭医生签约服务，进一步扩充家庭医生人才队伍。

表3 影响家庭医生签约服务的22类问题严重性排序Table 3 Severity ranking of 22 categories of problems affecting contracted family doctor services

3.2 家庭医生综合素质有待提升 目前，家庭医生主要由基层医疗卫生机构医生担任，而基层医务人员多未接受过专业完整和系统的全科医学教育，且文化程度总体偏低，客观上限制了其为居民提供高质量服务的能力。在工作中，由于家庭医生缺少完备的全科医学知识，知识技能明显欠缺，使得其不能满足居民的健康需求，导致居民的签约满意度不高，影响了签约积极性［16］。鉴于此，一方面，应将全科医生的培养模式化、制度化，以高等医学院校培养为重点，以常见病诊治、老年和慢性病防治能力培训为重心，兼顾全科医生转岗培训，大力发展毕业后教育和继续教育，构建一支知识储备完善、专业技能过硬的家庭医生队伍，从而让其更好地担任居民健康“守门人”角色［17］。另一方面，要发挥县域医共体和城市医联体的带动和辐射作用，让优质医疗资源真正下沉到基层，可采取专家进基层、临床带教、专题专科培训、互联网远程会诊及进修培训等形式，多措并举提升家庭医生的综合素质。也可举办“基层医疗卫生服务能力提升年（月）”等活动，激活内部潜能，完善服务内容，规范服务管理，改善服务条件。有条件的地区可以引入网格员、专科医生等人员，充实家庭医生服务团队，让居民享受到优质的家庭医生签约服务［17］。

3.3 居民个人态度问题需得到关注 近年来，国民健康水平不断提升，但居民预防保健意识仍有待提高，欠缺健康投入意识，传统就医观念仍影响居民的就医选择［18］；且部分居民对家庭医生的认知存在一定的理解误区，将家庭医生等同于24 h提供上门服务的“私人医生”［19］。上述因素阻碍了家庭医生签约服务的开展。鉴于此，首先，相关部门应加强宣传力度，在充分考虑居民利益诉求的前提下，进一步明确家庭医生的权利义务，将签约服务的目标、内容、意义为居民讲实讲透。同时，可采取加大签约居民医保报销比例、提供慢性病长处方和个性化选择服务等优惠政策措施，让居民感受到签约后带来的就医便利，激发居民主动利用家庭医生服务的积极性，以此促进医疗资源的合理运用。其次，基层医疗卫生机构应联合居（村）委会定期举办健康宣讲活动，可采用主题宣传日的形式向居民传播健康理念，普及签约服务在诊疗、转诊及用药方面的优惠政策，切实提高群众对家庭医生签约服务的认知水平，将健康观念融入居民心中。最后，可运用电视报道、新闻报纸及微信微博等方式，介绍家庭医生签约服务典型地区的措施和成果，为签约服务营造良好的社会舆论。

作者贡献：陈皓阳负责研究的构思与设计、数据分析、论文撰写，对文章整体负责；李翔逸、闫如玉负责资料的收集与整理、论文修订；曹志辉负责研究的设计、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。