宋继淳 黄宏宇 施土河 岑怡彪

【摘要】 目的 探讨关节镜下前交叉韧带（ACL）重建手术联合半月板修复手术治疗ACL合并半月板损伤的疗效。方法 50例ACL合并半月板损伤患者， 随机分为对照组与观察组， 各25例。对照组使用中西医结合保守治疗， 观察组使用关节镜下ACL重建手术联合半月板修复手术。比较两组治疗后6个月膝关节功能优良率及半月板愈合率;治疗前及治疗后6个月膝关节功能各项指标[视觉模拟评分法（VAS）评分、Tegner运动水平评分、Lysholm评分];治疗后6个月Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验阳性率。结果 观察组治疗后6个月膝关节功能优良率92.00%及半月板愈合率96.00%均高于对照组的64.00%、60.00%， Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验阳性率分别为4.00%、4.00%、0， 均低于对照组的28.00%、24.00%、16.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组VAS评分、Tegner运动水平评分、Lysholm评分均优于治疗前， 且观察组VAS评分（1.01±0.34）分、Tegner运动水平评分（6.47±0.82）分、Lysholm评分（93.13±2.65）分均优于对照组的（2.89±0.63）、（4.97±1.03）、（78.84±3.23）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 关节镜下ACL重建手术联合半月板修复手术治疗ACL合并半月板损伤疗效显著， 能有效修复ACL及半月板损伤， 促进膝关节稳定性和功能的恢复， 提高整体治愈效果， 具有积极的临床意义。

【关键词】 前交叉韧带合并半月板损伤;关节镜;前交叉韧带重建手术;半月板修复手术;疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.032

ACL和半月板对维持膝关节稳定性以及股骨-胫骨相对位置关系有重要作用。一旦发生ACL合并半月板损伤， 可引起膝关节前后及旋转不稳定， 造成严重膝关节功能障碍[1]。临床统计显示， 约55%～65%的ACL损伤合并半月板损伤， 但临床容易发生漏诊， 导致以半月板损伤为诊断而行半月板切除术， 结果进一步损伤膝关节稳定性， 加重临床症状， 或诊断为ACL损伤行单纯ACL重建， 遗漏对损伤半月板的修复， 导致临床症状持续存在， 影响疗效[2]。因此， 早期明确诊断， 正确处理ACL合并半月板损伤， 才是挽救膝关节功能的关键。关节镜下同时进行ACL重建手术和半月板修复手术能够有效修复损伤， 为术后的恢复创造了良好条件， 有助于膝关节功能的恢复[3]。本研究进一步分析关节镜下ACL重建手术联合半月板修复手术治疗ACL合并半月板损伤的疗效， 现具体汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年9月～2019年5月在本院骨科治疗的50例ACL合并半月板损伤患者， 所有患者均行磁共振成像（MRI）檢查及应力位摄片确诊为ACL合并半月板损伤， MRI分级在Ⅱ～Ⅲ级;致伤原因：交通伤12例、运动伤29例、坠落伤7例、原因不明2例;排除合并关节周围骨折及血管、神经损伤。将患者随机分为对照组与观察组， 各25例。观察组中， 男16例， 女9例;年龄19～47岁， 平均年龄（32.4±8.2）岁;左膝11例， 右膝14例;内侧半月板损伤10例， 外侧半月板损伤15例。对照组中， 男15例， 女10例;年龄18～46岁， 平均年龄（32.1±8.3）岁;左膝10例， 右膝15例;内侧半月板损伤11例， 外侧半月板损伤14例。两组患者的性别、年龄、受伤部位及半月板损伤部位等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 使用中西医结合保守治疗， 中药使用双柏散（大黄24 g， 黄柏24 g， 侧柏叶12 g， 泽兰12 g， 薄荷12 g）外敷;西药使用氨基葡萄糖片（江苏正大清江制药有限公司， 国药准字H20060647）口服， 0.75 g/次， 2次/d， 艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药股份有限公司， 国药准字H20110041）口服， 0.1 g/次， 2次/d;辅助中医康复理疗技术， 如针灸、穴位按摩、局部注射药物、小针刀等。

1. 2. 2 观察组 使用关节镜下ACL重建手术联合半月板修复手术， 使用施乐辉公司生产的关节镜器械， 在关节镜下探查并明确ACL及半月板损伤情况， 术中按先半月板后ACL的顺序处理， 根据半月板损伤程度及部位选择缝合方法， 前角损伤使用Outside-In缝合， 半月板体部和后角都是全内缝合， 即All-in缝合， 缝合器都是用Fast-Fix缝合， 半月板撕裂需要行推移复位， 咬除游离缘组织， 将磨损半月板边缘修整， 而无法修复的半月板行半月板部分切除术[4]。之后行ACL重建， 采用自体腘绳肌腱， 股骨端用施乐辉Endobutton带袢钢板， 胫骨端是用羟基磷灰石挤压钉固定， 尽量保留ACL残束与残根， 修整ACL残端， 清理髁间窝， 于健侧下肢取腘绳肌腱进行编织后， 两端均可用可吸收线缝合牵拉备用， 前内侧入路置入ACL定位器（45°）， 前交尖端指向内侧髁间棘偏外侧， 后交叉韧带下止点前7 mm， 屈膝90°， 沿外臂套筒置入克氏针， 镜下定位良好后， 沿导针钻入扩孔钻钻取胫骨隧道， 指向髁间窝3点处用带鼻孔导针钻入， 沿导针用空心钻钻取股骨隧道， 用扩孔钻沿导针钻入股骨3.5 cm， 经带线导针引入自体肌腱及悬吊钢板至股骨隧道内， 从股骨端牵拉出悬吊钢板， 伸膝位镜下观察位置良好及牵拉张力良好后， 屈膝90°， 拉紧韧带， 拧入1枚羟基磷灰石挤压钉固定胫骨端， 检查重建的ACL走行及张力良好后， 过伸及过屈膝关节， 确保无卡压及撞击， 切除多余的肌腱， 冲洗关节腔， 留置引流管， 结束手术[5];术后用膝关节支具伸膝0～30°位固定4周。

1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组治疗后6个月膝关节功能优良率及半月板愈合率。治疗后6个月， 根据Lysholm膝关节功能评分标准评估患者的膝关节功能， 优：≥95分， 良：85～94分， 中：60～84分， 差：<60分[6]。优良率=（优+良）/总例数×100%。患者于治疗后6个月复查MRI， 统计半月板愈合率， 根据参考文献[4]将半月板愈合情况分为愈合、不愈合2个等级， 愈合率=愈合例数/总例数×100%。②比较两组治疗前及治疗后6个月膝关节功能各项指标， 包括VAS评分、Tegner运动水平评分、Lysholm评分， VAS评分越低表示疼痛越轻， Tegner运动水平评分越高表示运动能力恢复状况越好， Lysholm评分越高表示膝关节功能恢复状况越好。③治疗后6个月复查， 两组分别进行Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验， 统计其阳性率， 并比较。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗后6个月膝关节功能优良率及半月板愈合率比较 观察组治疗后6个月膝关节功能优良率及半月板愈合率均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组治疗前、治疗后6个月膝关节功能各项指标比较 治疗前， 两组VAS评分、Tegner运动水平评分、Lysholm评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组VAS评分、Tegner运动水平评分、Lysholm评分均优于治疗前， 且观察组优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组治疗后6个月Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验阳性率比较 观察组治疗后6个月Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验阳性率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

ACL和半月板在生物力学上均可稳定膝关节股骨-胫骨相对位置关系。ACL可抵抗胫骨的向前移动力和膝关节内外翻应力、旋转力。半月板可增加股骨-胫骨间的适合性， 稳定膝关节各个方向的运动。ACL和半月板损伤对膝关节功能的影响很大， 可导致膝关节不稳定， 造成严重膝关节功能障碍。临床研究显示， 对ACL和半月板行分期手术， 一般为一期处理半月板、择期重建ACL， 或仅修复损伤半月板， 往往会加重半月板损伤， 甚至引起缝合后再损伤， 而同期手术ACL重建可为半月板修复愈合提供良好的条件[7]。因此， 临床建议同期实施ACL重建和半月板修复。国外研究证实， ACL重建联合半月板修复能减少术后关节内出血， 减轻炎症反应， 加之术后需要制动的时间长， 可为半月板的损伤修复提供良好愈合环境。回顾既往文献研究发现， 同期行ACL重建和半月板修复术后的Lysholm评分明显高于单纯行半月板修复术[8]。这也证实了关节镜下同期行ACL重建和半月板修复术能够提高手术疗效， 提升治愈率， 提高膝关节恢复质量。

考虑到半月板损伤的形态复杂， 修复难度较高， 临床一般根据半月板损伤部位选择不同的修复方法。有學者提出， 对于半月板桶柄样撕裂应行半月板部分切除术， 尤其是发生在内侧半月板后体部， 手术显露及操作困难， 即使修复后也容易发生愈合不良甚至不愈合[9]。但国外有研究显示， 对复杂半月板损伤行缝合修复， 能最大限度保留半月板的功能， 维持膝关节稳定性， 抑制膝关节退行性变的发生[10]。本研究根据半月板损伤部位采取不同的缝合方法， 尽可能使用缝线缝合， 确保良好对位和缝合密度， 能有效提高缝合后半月板的愈合效果， 恢复膝关节稳定性。

综上所述， 关节镜下ACL重建联合半月板修复效果确切， 能有效治疗ACL合并半月板损伤， 提升膝关节功能恢复质量， 值得在临床推广使用。

参考文献

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[2] 王江涛， 刘玉杰， 曲峰， 等. 前交叉韧带合并半月板损伤同期修复139例随访报告. 中国骨与关节杂志， 2015， 4（11）：881-884.

[3] 章亚东， 侯树勋， 张轶超， 等. 关节镜下前交叉韧带重建后内侧和外侧半月板同期移植术. 中华外科杂志， 2011， 49（7）：581-585.

[4] 柯迪峰， 宋洋， 蒋欢. 关节镜治疗膝关节前交叉韧带损伤合并内侧半月板Ramp损伤的近期疗效观察. 中国当代医药， 2016， 23（18）：47-50.

[5] 章亚东， 侯树勋， 张轶超， 等. 联合半月板移植与前交叉韧带重建的关节镜手术技术及临床效果. 中国骨肿瘤骨病， 2010， 9（4）：309-313.

[6] 王江涛， 刘玉杰， 曲峰， 等. 前交叉韧带合并不同类型半月板损伤的治疗策略. 中华骨与关节外科杂志， 2015， 8（2）：101-103.

[7] 梁学振， 田原， 王少山， 等. 关节镜下一期治疗前交叉韧带损伤合并半月板桶柄样撕裂的疗效观察. 中国修复重建外科杂志， 2017， 31（5）：547-552.

[8] 侯永新， 李斌. 关节镜下治疗前交叉韧带合并半月板损伤的疗效分析. 实用骨科杂志， 2019， 25（9）：858-859.

[9] 闫金明. 关节镜下修复重建前交叉韧带合并半月板损伤的临床效果分析. 中国内镜杂志， 2016， 22（9）：102-104.

[10] 徐明义， 闫栋， 黄硕. 系统康复训练对前交叉韧带重建术后膝关节功能恢复的影响. 中国伤残医学， 2017， 25（16）：32-34.

[收稿日期：2019-12-26]