王佳，李辉，牛俊巧，李晓娟

新疆维吾尔自治区人民医院放射影像中心，新疆乌鲁木齐 830001； *通讯作者 李辉 1491273352@qq.com

十二指肠乳头区肿瘤发病率低，是全身体积最小的肿瘤之一[1]，临床对该区域的肿瘤缺乏认识，早期诊断困难。十二指肠乳头区最常见的良性肿瘤是腺瘤，但易恶变为腺癌。因此，早期通过影像学方法进行筛查、诊断并建立完善的随访十分重要。本研究拟分析十二指肠乳头腺瘤的CT征象，为临床早期筛查病灶和建立完善的随访检测提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月—2018年5月经内镜或手术活检病理证实、具有完整的CT检查资料的十二指肠乳头腺瘤患者13例，其中男7例，女6例，中位年龄49岁。13例患者中，3例恶变，病变内可见腺瘤与腺癌组织混合组成，其中2例腺癌成分<50%，1例腺癌成分>50%。10例腺瘤无恶变，均有不同程 度的内瘤样变，其中2例为高级别内瘤样变，8例为低级别内瘤样变。1例无异型细胞。

1.2 检查方法 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT。检查前8 h禁食水，检查前1 h口服2.5%等渗甘露醇2000 ml，每次约500 ml，服用间隔15~20 min，上机前5~10 min肌注654-2 20 mg，上机前再次口服等渗甘露醇500 ml。患者取仰卧位，先平扫，再行动脉期、静脉期及延迟期扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。将图像上传至GE ADW 4.4后处理工作站，再进行多平面重组后处理。

1.3 图像分析 观察十二指肠乳头的大小、形态及增强扫描各期强化特点，分析胰、胆管扩张情况，观察邻近十二指肠乳头区以外是否存在合并其他部位的腺瘤和其他肿瘤。

2 结果

2.1 十二指肠乳头腺瘤的大小、形态及增强特点 13例十二指肠乳头腺瘤患者共14枚病灶，直径1.5~3.5 cm，无恶变的腺瘤直径1.7~3.5 cm；3例恶变病例中，2例病灶直径约1.5 cm，1例直径2.0 cm。

无恶变的十二指肠乳头腺瘤11枚，形态上以分叶状为主，其次为类圆形、扁平形、类椭圆形（表1）。恶变的十二指肠乳头腺瘤3枚，扁平形、分叶状、类圆形和乳头状的混合形态各1枚，后者上2/3为类圆形，下1/3为分叶状（图1）。

无恶变及恶变的十二指肠乳头腺瘤病灶的强化情况见表1。无恶变组中不均匀强化病灶内局灶性明显强化区由胰十二指肠上动脉和（或）胰十二指肠下动脉供血。恶变组中1例恶变的腺瘤中有液化坏死区。除1例恶变的腺瘤有不连续“靶征”外，其余病例均无“靶征”。

2.2 十二指肠乳头腺瘤合并胰、胆管梗阻扩张及下端截断、狭窄的特点 无恶变及恶变组的胰、胆管扩张情况见表1。无恶变组均无胰管扩张；5例共5枚有胆管扩张，以肝门区胆管（左、右肝管）为一级胆管，2例为轻度扩张（1~2级），2例为中度扩张（3~4级扩张），1例为重度扩张（5级及以上）。1例重度扩张因肝门区胆管癌致肝内胆管重度扩张，胆总管无扩张，此例与2例轻度扩张的胆总管下端呈鸟嘴样形态。2例中度扩张中，1例显示胆总管下端呈“弹头样”狭窄，下端狭窄的曲线平滑（图2）；1例中度扩张胆总管下端部分层面可见结节突入管腔内，胆总管下端呈杯口样充盈缺损（图3）。3例恶变者均有胆管中、重度扩张，2例胆总管下端呈鸟嘴样，1例呈平直截断，其中1例同时合并胰管扩张，胰管下端呈鸟嘴样。

2.3 十二指肠乳头腺瘤合并其他肿瘤和病变 13例十二指肠乳头腺瘤中，4例合并胃肠道其他部位腺瘤，其中3例合并十二指肠乳头旁、水平部及升部腺瘤；1例为十二指肠乳头管状腺瘤伴家族性腺瘤性息肉病，胃底及十二指肠乳头各有1枚腺瘤，大肠有近千枚腺瘤（图4A~E）；取其中4枚活检组织，结果提示管状腺瘤伴有不同程度的内瘤样变（图4F）。

表1 11枚十二指肠乳头腺瘤恶变病灶和3枚无恶变病灶的CT征象比较（枚）

图1 男，45岁，十二指肠乳头腺瘤恶变。CT示十二指肠乳头肿瘤上部呈类圆形（箭，A）；内镜示十二指肠乳头肿瘤上部呈类圆形（箭，B）；CT示十二指肠乳头肿瘤下部呈分叶状（箭，C）；内镜十二指肠乳头肿瘤下部呈分叶状（箭，D）；病理镜下示十二指肠乳头管状绒毛状腺瘤恶变（HE，×400，E）；免疫组化示肿瘤细胞广谱细胞角蛋白AE1/AE3（+）（×200，F）

图2 男，45岁，十二指肠乳头腺瘤。CT轴位示胆管扩张呈“单管征”（箭，A）；CPR示胆总管下端呈“弹头样”（箭，B）；病理镜下示十二指肠乳头管状腺瘤伴低级别内瘤样变（HE，×200，C）

图3 女，38岁，十二指肠乳头腺瘤。CT轴位示突向胆总管腔内的小结节（箭）直径小于胆总管直径（A）；CPR示胆总管下端“结节状”充盈缺损（箭，B）；病理镜下示十二指肠乳头绒毛状腺瘤伴高级别内瘤样变（HE，×200，C）

图4 女，48岁，十二指肠乳头腺瘤合并家族性腺瘤性息肉病。CT轴位示十二指肠乳头腺瘤（箭，A）；CT轴位示结肠脾区腺瘤内明显强化区（箭，B）；CT轴位示直肠下段2枚腺瘤（星号），左侧缘见供血动脉（箭，C）；内镜示结肠较大腺瘤（箭，D）；内镜见结肠内弥漫小息肉（箭，E）；病理镜下示十二指肠乳头管状腺瘤伴低级别内瘤样变（HE，×200，F）

3 讨论

十二指肠乳头区肿瘤有良性肿瘤、癌前病变和恶性病变，但该区良性肿瘤以腺瘤最常见，约占70%[2]。

本研究中13例共14枚十二指肠乳头腺瘤病灶直径均大于1 cm，而正常十二指肠乳头直径小于1 cm[3]，因此，当十二指肠乳头增大时，需高度怀疑该区发生肿瘤的可能。在形态上，分叶状十二指肠乳头腺瘤所占比例最高（5枚病灶），与Lee等[4]报道的十二指肠乳头癌以类圆形和光滑形最常见有鉴别意义。本研究中14枚十二指肠乳头腺瘤均为宽基底与肠壁相连，尽管为宽基，但腺瘤的形态会随肠蠕动发生变化，而在十二指肠乳头癌中未见此征象。因此，这与良性肿瘤无侵袭性、形态柔软及肠壁蠕动功能良好有关，对鉴别十二指肠乳头肿物的良恶性具有一定的意义。

本研究中2例合并炎症反应，内镜下见乳头增大、充血、表面糜烂，CT检查表现为腺瘤动脉期强化幅度最高，延迟后强化减低，与肿瘤合并炎症反应充血有关；而其余大部分腺瘤是门静脉期强化幅度最高。正常十二指肠乳头、十二指肠乳头癌在CT检查动脉期均会出现“靶征”[3]，而本研究11枚无恶变的十二指肠乳头腺瘤均无靶征，仅1例腺瘤恶变出现不连续靶征。因此，当异常增大的乳头出现靶征时应高度怀疑恶变的可能。5例腺瘤有局灶性明显强化区及纤细的供血动脉，在血管成像图像可以显示胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉参与病灶内供血，此征象也可见于其他部位腺瘤，但在十二指肠乳头癌中未发现该征象。因此，此征象值得进一步在更多十二指肠乳头腺瘤与腺癌病例中观察，以确定是否可作为两者的鉴别诊断要点。1例恶变的腺癌病灶内液化坏死区延迟期边界显示不清，与良性病变的坏死不同，后者延迟后边界清晰[5]。

十二指肠乳头癌可以出现不同程度的胆、胰管扩张，薄层CT图像多平面重组[6]对于显示该区解剖结构和影像征象较MRI、磁共振胰胆管成像更为全面、清晰。既往研究显示，胆胰管扩张、胆囊增大是乳头区腺瘤最常见的间接征象[7-8]。而本研究中仅50%出现胆管轻、中度扩张，无一例胰管扩张；腺瘤恶变对胰胆管下端侵犯加重，出现中、重度胆管扩张和胰管扩张。因此，当胆管仅有轻度扩张而无胰管扩张时，往往提示腺瘤的可能；胆、胰管梗阻加重高度提示腺瘤恶变或乳头癌的可能。2例胆管中度扩张的腺瘤其胆总管下端均显示为较平滑的“弹头样”狭窄，这与乳头癌所致胆总管下端突然截断或鸟嘴样狭窄具有鉴别意义[9]。1例胆管中度扩张的腺瘤其胆总管下端见杯口样充盈缺损，但突向腔内结节直径明显小于胆总管下端管腔直径，而乳头癌充盈缺损的结节直径往往与胆总管下端管腔直径相近[10]。

十二指肠乳头腺瘤的病理类型分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤。本研究11枚无恶变腺瘤病灶中，管状腺瘤7枚、管状绒毛状腺瘤3枚、绒毛状腺瘤1枚。7枚管状腺瘤中，4例为多发腺瘤，3例为单发腺瘤：1例十二指肠乳头有2枚腺瘤，乳头旁有1枚腺瘤；1例十二指肠乳头管状腺瘤伴有家族性腺瘤性息肉病，该患者胃体1枚、大肠近千枚黏膜息肉样病变，与王丹等[11]报道的十二指肠乳头管状腺瘤常伴有家族性腺瘤性息肉病一致。3例管状绒毛状腺瘤为单发。1例绒毛状腺瘤亦为单发。因此，本研究中十二指肠乳头区最常见的是管状腺瘤，多为多发，且可合并家族性腺瘤性息肉病。

多层螺旋CT能够早期发现十二指肠乳头的大小、形态及强化变化，结合多平面重组进一步直观地观察胆、胰管情况和最大密度投影显示腺瘤细小供血动脉，认真分析腺瘤的征象，有助于及早发现病变并与腺癌进行鉴别诊断，为临床提供更准确的诊断结果，减少漏诊、误诊。由于十二指肠腺瘤遵循腺瘤到腺癌的发生顺序，应重视建立完善的随访体系以尽早发现恶变。