任玲，罗渝昆，宋青，田晓琦，谢芳，费翔，朱亚琼

解放军总医院第一医学中心超声科，北京 100853； *通讯作者 罗渝昆 lyk301@163.com

超声造影在鉴别甲状腺结节良恶性中已得到广泛应用，超声造影特征与甲状腺结节大小具有较高的相关性；但结节最大径≤1.0 cm者主要表现为乏血供（低增强，甚至无增强），与部分良性结节的超声造影表现重叠，两者鉴别存在一定的困难[1]。随着高频超声分辨率不断增高，其对于甲状腺结节的鉴别诊断价值不断凸显。本研究拟探讨高频超声特征对超声造影显示无增强的甲状腺结节病理性质的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年5月在解放军总医院第一医学中心检查疑为恶性甲状腺结节、超声造影表现为无增强的78例患者，经穿刺活检或手术病理证实良性结节65例，其中男15例，女50例；年龄24~72岁，中位年龄51岁。恶性结节13例，均为女性，年龄23~67岁，中位年龄45岁。纳入标准：①结节造影表现为无增强（仅周边见少许点状增强）；②均为单侧单发病灶，结节最大径≤1.0 cm；③超声检查示结节均为实性，呈极低回声（低于颈前肌回声），符合美国放射学会指南评分达到甲状腺影像报告和数据系统（TI-ARDS）4类及以上的结节[2]；④结节内均无血流信号。排除标准：①甲状腺结节前方含粗大钙化，后方伴声影；②具有超声造影禁忌者。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与试剂 使用迈瑞Mindray Resona 7及意大利百盛MYlab twice超声诊断仪，探头型号分别为L11-3U、LA5-22。超声造影剂为SonoVue（意大利Bracco公司）冻干粉剂与0.9%氯化钠溶液5 ml配制成微泡混悬液，人工振荡摇匀。

1.2.2 检查方法 患者取平卧位，将肩部稍抬高，尽量充分暴露颈前区。先行高频超声检查，存储常规超声图像后行超声造影检查。造影剂每次用量为2.0 ml，经肘静脉团注，然后注入5.0 ml生理盐水冲管，存储超声造影动态图像。

1.3 图像分析 由2位有5年以上甲状腺造影诊断经验的主治医师进行阅片。当超声造影表现为无增强或仅周边见少许点状增强时，重点观察结节的边界、纵横比、结节周边有无晕环、“双环征”（即高回声环外有一圈低回声环）、结节粗大钙化（>1 mm）情况及后方有无声影[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件，年龄与结节最大径等计量资料不符合正态分布，组间比较采用非参数检验；良、恶性组性别、边界、纵横比、晕环、“双环征”、后方声影及钙化组间比较采用χ2检验。以病理结果为“金标准”，计算不同高频超声特征诊断甲状腺结节的敏感度、特异度。2名医师对边界、纵横比、晕环、“双环征”、后方声影及粗大钙化的发生率的一致性分析采用Kappa检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声特征的组间一致性检验结果 2名医师分别读取结节的边界、纵横比、晕环、“双环征”、后方声影及粗大钙化出现的发生率一致性良好（Kappa=0.871、0.897、0.687、0.871、0.778、0.819）。

2.2 常规超声特征比较 良性组与恶性组患者年龄、性别、结节大小、结节边界、纵横比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；良性组结节的晕环发生率为65%（42/65），后方声影发生率为38%（25/65），粗大钙化发生率为35%（23/65）；恶性组结节的晕环发生率为15%（2/13），后方声影发生率为8%（1/13），粗大钙化发生率为8%（1/13），两组上述指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05，表1，图1~3）。良性组与恶性组“双环征”的发生率分别为23.8%（10/42）、0（0/2），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 高频超声特征的诊断效能 以病理结果为“金标准”，甲状腺结节周边的晕环征诊断良性结节的敏感度为64.6%、特异度为84.6%，结节后方声影诊断良性结节的敏感度为38.5%、特异度为92.3%，结节内伴粗大钙化诊断良性结节的敏感度为35.4%、特异度为92.3%，“双边征”诊断良性结节的敏感度为23.8%、特异度为100.0%。

表1 良性组与恶性组甲状腺结节常规超声特征比较（例）

图1 女，50岁，甲状腺良性结节。甲状腺右叶可见一低回声结节，边界清楚，周边见低回声晕环（箭，A）；彩色多普勒血流显像未见血流信号（B）；超声造影几乎呈无增强表现，仅周边见少许点状造影剂微泡（C）

图2 女，53岁，甲状腺乳头状癌。甲状腺左叶可见一低回声结节，边界不清（A）；彩色多普勒血流显像未见血流信号（B）；超声造影几乎呈无增强表现，仅周边见少许增强（C）

图3 女，45岁，甲状腺囊性皱缩结节。甲状腺左叶可见一囊实性结节，边界清晰（A）；3个月后复查，左叶原区域见一低回声结节，周边呈“双环征”，箭示低回声晕环，箭头示高回声晕环（B）；彩色多普勒血流显像示结节内无血流信号（C）

3 讨论

随着高频超声分辨率的不断提高，甲状腺结节的检出率逐年升高，高频超声对结节良恶性的鉴别诊断价值也得以体现。超声造影在良、恶性结节的鉴别诊断中具有一定的价值。有研究报道，恶性结节越大，结节内的血供越丰富：>2 cm的甲状腺癌通常表现为高增强；1~2 cm的甲状腺癌通常表现为中等或偏低增强；<1 cm的甲状腺癌通常表现为低增强，甚至无增强[1]。恶性结节生长需经历血管前期和血管期[4-5]。血管前期癌细胞为无新生血管形成的细胞团，生长缓慢；血管期肿瘤新生血管开始形成，但由于结节较小，微血管发育不健全，致使超声造影表现为低至无增强，而良性结节也可表现为无增强，此时超声造影对于结节良恶性的鉴别诊断较为困难[6]。

本研究结果显示，当超声造影表现为无增强时，常规超声显示良、恶性结节的边界及纵横比差异无统计学意义，其原因在于本研究中良性病例的病理结果几乎均提示为硬化及增生的纤维增生伴玻璃样变、慢性炎症细胞浸润及含铁血黄素沉积。结节内部广泛纤维增生及纤维化或玻璃样变累及被膜而使常规超声表现为边界不清[7-8]，与Wu等[9]的研究结论一致。本研究中良性结节纵横比>1的发生率与恶性结节差异无统计学意义，推测其原因为良性结节内部的纤维化致使结节的纵向皱缩程度小于横向皱缩程度，或因结节后方声影致使测量纵向径线扩大[10-11]。

本研究结果显示，晕环多见于甲状腺良性结节，与Koo等[11]的研究结果一致。Koo等[11]研究发现，约85%的良性结节周围存在晕环，即结节包膜，为纤维结缔组织压缩甲状腺实质或慢性炎症细胞浸润形成的假包膜；约15%的恶性结节周围存在晕环，由于肿瘤呈浸润性生长，而呈现不规则、厚薄不均匀的晕环。本研究结果显示，良性组后方声影及粗大钙化的发生率显著高于恶性组，推测其原因为本研究良性病例的病理均提示结节内部广泛纤维化，此时由于超声波的物理特性会产生后方声影。另外，囊性针吸后缩小的结节后方声影由外周纤维化或包裹导致[11]。结节内出现粗大钙化，考虑与结节内的纤维化与变性有关。结节在增生与复旧交替过程中出现甲状腺内纤维组织增生影响甲状腺滤泡的血运，造成甲状腺出血、坏死，血肿吸收后形成结节壁钙化和纤维隔带钙化，多见于良性[12-13]；而恶性结节内以微钙化为主[13]。

晕环中有一种特殊情况，即“双环征”。本研究恶性组中未见此征象，良性组10例可见此征象，发生率为23.8%，但由于样本量有限，两组发生率差异无统计学意义。“双环征”的出现仍高度提示良性可能。Lacout等[14]提出，低回声晕环对应肉芽组织和纤维包膜的形成，高回声环对应蛋壳钙化。连续规则的蛋壳钙化通常提示甲状腺结节良性；相反，不规则或间断的蛋壳钙化，特别是当钙化线外出现结节组织时，高度提示恶性可能。

本研究存在一定的局限性：①本研究纳入恶性病例数较少，且大部分病例均由穿刺活检获得病理结果，可能造成一定的偏倚[15]；②组间一致性检验结果显示结节周边“晕环征”的判断具有一定的主观性。

总之，当超声造影表现几乎为无增强时，应仔细观察结节周边有无“晕环征”以及后方声影、结节内粗大钙化情况，出现上述征象可提示良性，尤以“双环征”为著。在检查中应注意仔细询问患者病史，重点了解相应结节部位是否曾出现囊性及囊实性结节，或是否曾行细针细胞学检查，若有，则可判定为良性，建议随访，从而避免不必要的穿刺活检。