潘博，汪世存，展凤麟，倪明，刘昕，张依凡

中国科学技术大学附属第一医院PET/CT中心，安徽合肥 230001； *通讯作者 潘博 panbows@163.com

华氏巨球蛋白血症（Waldenström macroglobulinemia，WM）是一种少见的惰性B细胞淋巴瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾脏，主要特征为浆细胞样淋巴细胞、小B淋巴细胞、浆细胞的骨髓浸润及单克隆IgM血症[1]。既往关于WM患者的18F-FDG PET/CT表现的报道较少。本研究回顾性分析7例WM患者的18F-FDG PET/CT图像特征，以提高对本病的认知。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017年2月—2018年10月中国科学技术大学附属第一医院经骨髓穿刺证 实的7例WM患者，其中男4例，女3例；年龄33~72岁，平均（59.0±13.8）岁；IgM 1.68~35.60 g/L，病程1~72个月，所有患者均行全身PET/CT检查。白细胞减少2例，其中1例伴有双侧腹股沟淋巴结肿大；心悸乏力伴下肢水肿2例；发热伴全身瘀斑1例；牙龈出血伴全身乏力1例。其中1例WM患者经阴道活检提示转化为弥漫大B细胞淋巴瘤（diffused large B-cell lymphoma，DLBCL）1周；1例WM患者大便带血1个月，结肠镜取病理提示降结肠DLBCL；1例WM患者因右肢体疼痛半年，支气管镜取病理提示低分化鳞癌。

1.2 仪器与方法 7例患者均行18F-FDG PET/CT全身扫描，检查前患者均空腹6 h以上，空腹血糖水平<8.3 mmol/L，按3.7~7.4 MBq/kg（0.1~0.2 mCi/kg）经静脉注射18F-FDG，平卧休息60 min后进行检查。然后采用Siemens Biography 16 HR PET/CT scanner行全身显像。先行CT扫描，后行PET采集，整个过程中要求检查者保持静止。PET采集条件为1.5 min/床位，衰减校正CT扫描参数为120 kV，100 eff.mAs，层厚5 mm，间隔5 mm，螺距1.0，CT重建层厚3.0 mm。18F-FDG放射性药物由我中心Eclipse RD回旋加速器自主生产，Explora FDG4自动合成模块合成，符合放射性药物要求，放化纯度均>95%。

1.3 图像分析18F-FDG PET/CT图像判读分别由1名具有PET/CT诊断经验和1名CT诊断经验的高年资副主任医师独立阅片。对PET图像、同机CT图 像及PET/CT融合图像进行帧对帧对比分析。意见不一致时，通过讨论获得一致性诊断结论。主要分析淋巴结、脾脏、骨髓等18F-FDG摄取程度。PET图像采用目测方法下勾画感兴区。以SUVmax≥2.5为阳性，SUVmax<2.5为阴性；淋巴结大小以短径≥1.5 cm为阳性，短径<1.5 cm为阴性。

2 结果

4例治疗前PET/CT显像中，骨髓SUVmax 3.4（3.3，4.5）、肝脏SUVmax 4.1（3.7，4.7）、脾脏SUVmax 3.3（2.8，4.2）、淋巴结SUVmax：2.1（1.7，2.7）。典型图像见图1。3例为治疗后PET/CT显像，其中1例转化为DLBCL，并累及阴道；1例继发降结肠DLBCL；1例继发左肺低分化鳞癌，并双肾上腺及多发骨骼转移瘤。见图2~4。

图1 女，61岁，WM治疗前白细胞减少1个月余。体部PET MIP图示骨髓、脾脏弥漫性FDG代谢增高（A）；横断位PET图像示肝脏（箭）弥漫性FDG代谢增高，SUVmax 4.6，脾脏（箭）弥漫性FDG代谢增高，SUVmax 4.2（B）；双侧髂骨及骶骨（箭）弥漫性FDG代谢增高，SUVmax 6.6（C）；左腹股沟（箭）结节状FDG代谢轻度增高，SUVmax 2.7（D）

图2 女，50岁，诊断WM 6年，已化疗6个疗程，阴道间断流血1个月余，活检确诊DLBCL 1周，WM治疗后转化为DLBCL 18F-FDG PET/CT图像。体部PET示左锁骨上、腹膜后、盆腔及右腹股沟FDG代谢增高灶（A）；左锁骨上见结节状FDG代谢增高灶（箭），SUVmax 4.1（B）；肝-胃间隙见团块状FDG代谢增高（箭），SUVmax 14.4（C）；腹膜后见多发结节状FDG代谢增高灶（箭），SUVmax 12.8（D）；宫颈见团块状FDG代谢增高灶（箭），SUVmax 13.6（E）

图3 男，72岁，WM治疗后6年，大便带血1个月余，结肠镜病理提示DLBCL。全身PET图像示左上腹腔团块状FDG代谢增高灶，全身骨骼弥漫性FDG代谢增高（A）；CT示左上腹腔肠管腔扩张、管壁增厚，达2.4 cm（箭，B）；融合PET/CT图像示降结肠环形FDG代谢异常增高灶（箭），SUVmax 25.1（C）；骶骨及髂骨弥漫性FDG代谢轻度增高（箭），SUVmax 4.6（D）

图4 男，71岁，WM治疗后2年，右下肢体疼痛半年，支气管镜病理提示左肺上叶低分化鳞癌。体部PET显像示左肺门、双肾上腺区、多发骨骼代谢增高灶（A）；左肺上叶近肺内结节状FDG代谢增高灶，SUVmax 12.6，下叶支气管狭窄（箭，B）；双肾上腺区见结节状放射性摄取增高灶（箭），SUVmax 8.2（C）；多发椎体结节状FDG代谢增高灶（箭），SUVmax 8.6（D）

3 讨论

WM是血液系统比较少见的恶性肿瘤，约占血液系统肿瘤的2%，临床症状无特异性，可表现为贫血、白细胞减少、肝脾及浅表淋巴结肿大等[2]。本病好发于老年男性，以IgMκ型多见，具有惰性B细胞淋巴瘤的特点，中位生存期限为5年[3]。利妥昔单抗或硼替佐米的应用有望延长其无进展生存期[4]。本病的病因和发病机制尚未阐明，特征性遗传学特点是WM患者具有较高的MYD88L265P和CXCR4WHIM突变发生率；而在其他惰性B细胞淋巴瘤中MYD88L265P突变则较罕见，故CXCR4WHIM突变阳性有助于诊断WM[5-6]。WM发病率低，而转化为DLBCL非常罕见，5年组织转化率约为1%。患者转化为DLBCL预后较差，中位生存期为2~5个月[7-8]。米瑞华等[9]报道1例WM患者转化为DLBCL。PET/CT提示全身多发浅表及深部淋巴结、多发骨骼异常18F-FDG代谢异常增高，经淋巴结活检证实。Sumito等[10]报道1例WM患者合并双侧肾上腺DLBCL，基因检测证实肾上腺淋巴瘤非WM转化而来。本研究中2例患者转化为DLBCL，占33.3%，略高于文献报道的5%~10%[11]，可能与本研究纳入样本量较小有关。此外，本病合并肺癌国内文献报道少见。首先，本病可以肺部多发占位为首要表现，也可累及肺部，表现为双肺多发形态不规则、密度不均匀的实变影，与原发肺淋巴瘤中的多发结节肿块型表现类似，仅通过影像学难以与肺癌肺内转移瘤相鉴别[12-14]。张莹等[15]报道1例WM患者伴肺腺癌，其原因可能为化疗药物烷化剂和嘌呤核苷类似物的使用会增加第二肿瘤发生的风险；同时认为胸部CT在鉴别原发病与继发肺部肿瘤中具有重要作用。本组病例中1例合并中低分化鳞癌伴双侧肾上腺及多发骨骼转移瘤，与文献报道一致[14]。既往研究认为WM的评估依靠IgM单克隆蛋白的定量研究和骨髓受累程度，18F-FDG PET/CT对其应用价值有限；而Banwait等[16]研究认为，18F-FDG PET/CT对WM的诊断阳性率为83%，而对骨髓累及率诊断阳性率达43%。

本研究结果发现，WM患者18F-FDG PET/CT通常表现为全身骨髓或骨骼的弥漫性摄取，平均SUVmax高达4.6，摄取程度通常略高于肝脏平均SUVmax（4.3），伴或不伴颈部、腋窝、腹膜后、盆腔及双腹股沟小淋巴结的摄取。如伴有淋巴结肿大、融合表现同时伴18F-FDG代谢异常增高，则提示已经转化为DLBCL可能。Banwait等[16]研究认为，18FFDG PET/CT不仅可显示骨髓、淋巴结摄取18F-FDG程度的高低，借此判断机体的肿瘤负荷状态，还可对WM治疗后进行疗效观察，但其在骨髓及淋巴结累及瘤负荷监测方面的价值低于68Ga-Pentixafor PET/CT[17]。Ding等[18]在对WM单因素变量分析中发现，血浆单克隆蛋白IgM的浓度和肿大淋巴结的SUVmax值分别为独立预后因素。少数WM18F-FDG PETCT仅表现为肝脏、脾脏肿大及小淋巴结显像，无骨髓及上述部位的18F-FDG摄取增高。此种情况下的判断及诊断需密切结合临床资料。本研究为回顾性小样本分析，今后期待更大样本的前瞻性研究。