郑茹瑜，丁建民，周燕，胡紫月，经翔

天津市第三中心医院超声科，天津市肝胆疾病研究所，天津市人工细胞重点实验室，卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津 300170； *通讯作者 丁建民 huguanzry@163.com

胆囊癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其病死率高，预后差[1]，尤其是厚壁型胆囊癌，其临床症状及影像学表现极易与胆囊炎及胆囊肌腺症相混淆而导致误诊。常规超声仅能显示胆囊壁厚度改变，对于部分胆囊炎、胆囊肌腺症及厚壁型胆囊癌有时难以做出正确诊断；超声造影能提供病变的微血管灌注及分布特征信息[2]，在鉴别病变良恶性方面有重要意义[3]，但目前对厚壁型胆囊癌的超声造影特征关注较少。本研究拟通过观察厚壁型胆囊癌超声造影实时动态增强特点，探讨其对胆囊癌的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年8月—2018年8月于天津市第三中心医院接受常规超声及超声造影检查的胆囊厚壁型占位患者53例，其中男26例，女27例，平均年龄（60.3±10.0）岁。所有患者均接受手术治疗并取得病理诊断结果，其中恶性厚壁型占位21例（恶性组），良性厚壁型占位32例（良性组），包括慢性胆囊炎9例，慢性胆囊炎急性发作7例，胆囊肌腺症8例，慢性胆囊炎伴肌腺症8例。两组患者性别分布差异无统计学意义（P>0.05），但恶性组患者年龄较良性组大（P<0.001），见表1。所有患者超声造影检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，C5-12凸阵探头，机械指数0.06~0.08，频率2.0~3.5 MHz，超声造影剂采用SonoVue（意大利Bracco公司）。检查前嘱患者空腹8 h以上，记录患者的临床资料，先进行二维超声检查，观察胆囊大小，病变部位、厚度及黏膜完整性，选取目标病灶，固定探头，转入超声造影模式；SonoVue（59 mg/瓶）注入0.9%氯化钠溶液5 ml中充分振荡配成混悬液，然后抽取2.4 ml混悬液经肘静脉团注，随后注入0.9%氯化钠溶液5 ml冲管，造影剂推注结束时开始计时，至少观察3 min，全程记录并保存超声造影图像。

1.3 图像分析 由2位高年资超声医师采用双盲法对图像进行评价，并达成一致诊断意见，超声造影胆囊壁增强强度与周围肝实质进行比较，明显高于肝实质为高增强，与肝实质相近为等增强。增强形态根据在增强到达峰值病变增强程度是否一致，分为均匀增强和不均匀增强；达峰时观察黏膜面的形态，连续完整光滑为形态规则，连续中断或凹凸不平为形态不规则。记录病灶增强强度、增强分布情况、始增时间、达峰时胆囊黏膜面形态以及病灶消退时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0及MedClac软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。对超声造影指标进行ROC曲线分析，评价其对胆囊癌的诊断价值。

2 结果

2.1 胆囊厚壁型占位良性组与恶性组的一般情况比较 53例胆囊厚壁型占位中，恶性组为21例，良性组为32例，恶性组胆囊宽度及胆囊壁病灶厚度大于良性组，差异有统计学意义（P<0.001），但恶性组胆囊长度及合并结石情况与良性组比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 胆囊厚壁型占位良性组与恶性组患者一般情况比较

2.2 良性及恶性厚壁型占位的超声造影表现 恶性组超声造影多表现为胆囊壁高增强、黏膜面形态不规则、快进（始增时间≤15 s）快退（减退时间≤36 s），与良性组差异有统计学意义（P<0.05），见图1~3。两组在增强分布上差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

图1 女，75岁，胆囊中-低分化腺癌侵及胆囊全层。二维超声示胆囊壁不规则增厚，呈不均匀低回声，并向肝内生长（箭，A）；超声造影增强早期13 s可见病灶呈不均匀高增强，黏膜层形态不规则，厚度不均匀（箭，B）；增强晚期23 s开始退出，呈不均匀低增强（箭，C）

图2 男，55岁，慢性胆囊炎合并胆囊肌腺症。二维超声示胆囊体底部节段性增厚，胆囊壁可见附壁小结石及结晶（箭，A）；超声造影增强早期17 s可见病灶处胆囊壁呈不均匀等增强，黏膜面规则（箭，B）；增强晚期44 s病灶开始退出，呈不均匀低增强（箭，C）

图3 男，60岁，慢性胆囊炎急性发作呈化脓性胆囊炎。二维超声示胆囊壁不规则增厚，呈低回声，最厚约1.6 cm（箭，A）；超声造影早期13 s可见胆囊壁呈不均匀高增强，厚度不均匀，黏膜面欠规则（箭，B）；超声造影晚期31 s开始退出，呈不均匀低增强（箭，C）

表2 胆囊厚壁型占位病变良性组与恶性组的超声造影表现比较（例）

2.3 超声造影指标对厚壁型胆囊癌的诊断价值 将超声造影阳性指标高增强、黏膜面不规则、始增时间≤15 s、减退时间≤36 s均定义为1，非高增强、黏膜面规则、始增时间>15 s、减退时间>36 s均定义为0，对纳入病例的造影特征进行积分，分别以上述指标及积分为检验变量，胆囊癌为状态变量进行ROC曲线分析，结果显示胆囊壁高增强、黏膜面形态不规则、始增时间≤15 s、减退时间≤36 s均显示对厚壁型胆囊癌有较高的诊断价值，其中黏膜面形态不规则的ROC曲线下面积最高，为0.827（表3、图4A）。胆囊壁高增强、黏膜面形态不规则、始增时间≤15 s、减退时间≤36 s联合诊断对厚壁型胆囊癌具有较高的诊断价值，其ROC曲线下面积为0.890，联合诊断截断值>2，当满足3个及以上超声造影阳性特征时，诊断胆囊癌的敏感度为95.2%，特异度为81.2%，准确度为86.8%（图4B）。

表3 超声造影特征对厚壁性胆囊癌的诊断价值

3 讨论

胆囊癌是消化系统常见的恶性肿瘤，起病隐匿，进展快，发现时多数已处于进展期，并出现局部或远处转移，故进展期胆囊癌预后不佳，五年生存率仅为13%[4]，早期诊断胆囊癌至关重要。

图4 超声造影特征诊断厚壁型胆囊癌的ROC曲线。A.不同超声造影特征独立诊断厚壁型胆囊癌的ROC曲线；B.超声造影特征联合诊断厚壁型胆囊癌的ROC曲线

厚壁型胆囊癌组织侵犯胆囊壁各层，致固有层内丰富的毛细血管受到侵蚀破坏，表现为黏膜线中断，超声造影表现为黏膜面形态不规则；本研究中80.6%的厚壁型胆囊癌患者超声造影显示黏膜面形态不规则，恶性组4例黏膜面形态规则者中，1例病理诊断为原位癌，2例为高分化腺癌，提示黏膜面形态不规则对厚壁型胆囊癌有较高的诊断价值，与张明博等[5]的研究结果一致。与多数恶性肿瘤血供特征相同，胆囊癌亦为动脉供血。由于肿瘤内血管异常增生，胆囊动脉及其分支增粗、扩张，进而血流量增多[6]，高浓度造影剂随血流快速到达病灶处，因此胆囊癌早期造影剂增强为高增强；本研究中所有厚壁型胆囊癌超声造影胆囊壁均呈高增强，与良性组相比具有显著差异。但并非所有高增强的厚壁型病变均为胆囊癌，如炎症刺激新生血管形成也可导致高增强的表现。此外，炎症刺激或胆汁淤滞还可促使胆囊黏膜上皮释放磷脂酶A，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进一步破坏黏膜上皮细胞的完整性，导致黏膜层形态不规则；本研究中，良性组胆囊壁15例呈高增强，其中60.0%为慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊炎，5例同时合并黏膜面形态不规则。

由于肿瘤新生血管生长过程杂乱无章，可引起血管分布不均匀、内皮细胞排列不紧密，当肿瘤生长迅速时导致局部缺血出现坏死，故部分胆囊癌在造影剂分布上可表现为不均匀增强。本研究中，恶性组不均匀增强占42.9%，与良性组比较差异无统计学意义，其可能原因为：良性病例中胆囊炎的炎症刺激可破坏黏膜层的正常结构，导致胆囊壁坏疽，溃疡形成，而造影表现为局部造影剂充盈缺损；胆囊肌腺症的特征性影像学特征为罗阿窦，在超声造影图像上可表现为网格状增强的病灶内边界清晰的无增强区，也可以造成不均匀增强[7]。

目前对于增强时间对厚壁型胆囊癌的鉴别诊断价值研究较少。本研究对造影剂始增时间和消退时间进行ROC曲线分析发现，诊断厚壁型胆囊癌始增时间最佳截断值为≤15 s、消退时间最佳截断值为≤36 s，恶性组动脉造影增强模式多表现为“快进快退”，与良性组相比差异有统计学意义（P<0.01）。Xie等[8]研究发现胆囊癌动脉期呈高增强，注射造影剂后35 s内迅速消退为低增强，呈“快进快退”特征，与本研究结果趋势一致。Yuan等[9]报道这与肿瘤性病变内有较多的新生血管和动静脉瘘有关。然而，孙丽萍等[10]研究发现胆囊癌始增时间和达峰时间晚于良性组，呈“慢进慢退”特征；Piscaglia等[11]研究发现胆囊癌的典型超声造影表现为动脉期高增强，静脉期低增强，与炎症性病变等其他病变类似，故对胆囊良、恶性病变的诊断价值有限。本研究32例良性病例中，4例因同时满足胆囊壁高增强、快进快退而被误诊为胆囊癌，病理证实为化脓性胆囊炎。因此，临床诊断需依靠症状、血常规、肿瘤标志物及影像学综合评估。

综上所述，厚壁型胆囊癌的超声造影表现多为胆囊壁高增强、黏膜面形态不规则、始增时间≤15 s，减退时间≤36 s，当满足3个及以上超声造影阳性特征时，诊断胆囊癌的敏感度为95.2%，特异度为81.2%，准确度为86.8%，能够进一步提高对厚壁型胆囊癌的诊断准确率，具有一定的临床应用价值。