王丽丽，李天成，刘博乐，洪俊杰，徐妮娜，郑祥武

温州医科大学附属第一临床医院放射科，浙江温州 325000； *通讯作者 郑祥武 zxwu111@sina.com

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是一种无明确致病原、无临床伴随疾病下出现的机化性肺炎，属特发性间质性肺炎中的一种亚型，临床较少见[1]。随着肺活检技术的普及，COP的相关报道不断增多，但常被误诊为感染性疾病而使用抗菌药物治疗；甚至结节/肿块型COP被误诊为肺恶性肿瘤而进行手术[2]。COP主要采用糖皮质激素治疗，且疗效显著。因此，充分认识并正确诊断COP具有重要意义。本研究回顾性分析133例COP患者的影像学及临床资料，为提高本病的诊断水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月1日—2019年1月1日温州医科大学附属第一临床医院经病理或临床诊断为机化性肺炎的病例，分析其临床资料及影像学征象，并排除其他因素导致的继发性机化性肺炎，如感染、医源性因素（药物、放射线）、结缔组织病、血液系统疾病及恶性肿瘤等[3]。最终筛选出符合COP诊断标准，且影像学资料完整的133例患者，获取病理方式包括肺组织穿刺活检73例、经胸腔镜手术32例、开胸手术13例，15例患者临床、影像学表现及药物治疗均符合COP。

133例患者中，男92例，女41例；年龄22~86岁，平均（61.4±10.4）岁；无吸烟史85例（63.9%）。28例（21.1%）通过体检发现；105例患者具有临床症状，主要包括咳嗽90例（67.7%）、咳痰77例（57.9%）、发热42例（31.6%）、咯血24例（18.0%）。实验室检查：白细胞计数升高19例（14.3%），最高值15.73×109/L，中性粒细胞比例升高23例（17.3%），C反应蛋白（CRP）升高66例（49.6%），血细胞沉降率（ESR）升高70例（52.6%），纤维蛋白原升高82例（61.7%），D-二聚体检查升高86例（64.7%），白蛋白降低103例（77.4%），细菌、真菌等病原体及抗原实验室检测均为阴性。

1.2 CT检查方法 采用多层螺旋高分辨CT扫描，扫描范围包括全肺，患者取仰卧位、屏气相扫描。增强扫描采用静脉注射对比剂碘海醇（350 mgI/ml），剂量1.3 ml/kg。

1.3 图像分析 由一位影像科住院医师及一位影像科主治医师共同阅片，并根据主病灶CT形态学特征分为实变型（纵隔窗呈片状软组织密度病灶）、实性结节/肿块型（纵隔窗呈圆形或类圆形软组织密度病灶）、磨玻璃型（肺窗呈淡薄片状密度增高病灶）。

图1 女，70岁，COP。胸部CT平扫肺窗示右肺下叶片状实变影，周围可见多发磨玻璃密度影（A）；纵隔窗示右肺下叶实变影伴支气管气象（B）

图2 男，67岁，COP。胸部CT增强扫描纵隔窗示左肺下叶团块影，与胸膜广基底接触，并且邻近胸膜增厚形成胸膜尾征（箭）

图3 男，63岁，COP。胸部CT平扫示左肺下叶团块影，边缘呈平直征（箭）

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件，正态分布的计量资料以表示，实变型和结节/肿块型COP患者实验室指标升高率比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸部CT表现 ①133例患者中，实变型71例（53.4%），其中两肺多发45例，以下肺及胸膜下为著，可伴支气管气象（图1）、灶周磨玻璃密度影（图1）及局部蜂窝肺等。②实性结节/肿块型54例（40.6%），其中单发结节/肿块型29例，多发结节/肿块型25例。部分患者伴胸膜尾征（图2）、平直征（图3）、晕征（图4）及毛刺征（图4、5）等。单发结节/肿块型病灶直径6~57 mm，右肺上叶8例、右肺下叶6例、左肺上叶5例、左肺下叶10例；多发结节或肿块中，病灶直径5~60 mm，可伴斑点状、小斑片状卫星灶影（图4）。35例行增强两期扫描，病灶最大CT值增加：<10 Hu 5例，10~30 Hu 11例，30~50 Hu 10例，>50 Hu 9例；渐进性强化27例（77.1%），病灶中心坏死5例（14.3%）。③磨玻璃型8例（6.0%），进一步分为弥漫性磨玻璃型5例及局灶性磨玻璃结节3例，可见碎路石征（图6）及反晕征（图7）。伴胸腔积液38例（28.6%）。133例患者胸部影像学表现见表1。

图4 女，66岁，COP。胸部CT平扫示右肺上叶结节伴多发斑点、小斑片状卫星灶影（箭）、长毛刺及少许晕征

图5 男，69岁，COP。胸部CT平扫示右肺下叶结节影，见邻近胸膜凹陷及血管集束

图6 男，69岁，COP。胸部CT平扫示两肺絮状磨玻璃密度影，局部呈碎路石征

图7 女，55岁，COP。胸部CT平扫示右肺上叶磨玻璃结节，表现为反晕征

表1 133例COP患者的胸部影像学表现

2.2 实验室检查、诊断、治疗及转归 实变型COP患者白细胞计数、CRP、ESR、纤维蛋白原及D-二聚体异常升高率均明显高于结节/肿块型患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 实变型COP与结节/肿块型COP患者实验室检查结果比较[例（%）]

79例实变型与弥漫性磨玻璃型COP患者中，胸部CT初诊仅2例机化性肺炎，其余均为感染性病变。其中64例患者采用抗生素及激素治疗后病灶吸收好转。结节/肿块型患者中，24例（44.4%）CT初诊为肺癌，手术治疗34例（63.0%）。3例局灶性磨玻璃结 节，CT初诊均为原位癌或微浸润癌，且均行手术治疗。随访显示，病灶出现游走性改变13例（9.8%），复发8例（6.0%），1例治疗无效并最终死亡，其余患者均好转或痊愈。

3 讨论

COP的病理基础为机化性肺炎，主要表现为肺泡管及肺泡腔内肉芽组织增生，形成Masson小体，伴轻度肺间质炎症细胞浸润、Ⅱ型肺泡上皮增生，肺结构往往正常[1-4]。目前未发现本病存在明显性别差异[5]。本组COP病例的临床征象包括：①无吸烟史病例占比较大，且男性居多，与吴晓琴等[2]的报道一致。②临床症状无特异性，主要包括咳嗽、咳痰、发热、咯血，与其他炎性疾病相似，但临床症状相对较轻。本组21.1%的患者临床无呼吸道症状。③本组70例（52.6%）患者ESR升高，66例（49.6%）CRP升高，但白细胞计数多数正常，且常见白蛋白降低，与文献报道一致，可能由于大量白蛋白渗漏至肺泡腔所致[3,6]。此外，多数纤维蛋白原及D-二聚体升高，表明COP存在血浆凝血及纤维蛋白溶解激活[5]。上述指标在一定程度上可提示COP。胸部CT表现为实变型患者白细胞计数、CRP、ESR、纤维蛋白原及D-二聚体升高率明显大于结节/肿块型。④细菌、真菌等多种病原体及抗原实验室检测均呈阴性。⑤多数COP患者使用激素治 疗后康复，但容易复发[7]。少数COP患者3~6个月后可自行缓解[8]。

COP患者的影像学表现复杂多样，可大致分为实变型、实性结节/肿块型、磨玻璃型[1,9-10]。①实变型：最常见，本组占53.4%，常两肺多发，以下肺及胸膜下为著，多伴支气管气象及灶周磨玻璃密度影（本组发生率均超过3/5），空洞、钙化及蜂窝肺少见，且本组病例局部蜂窝肺经激素治疗后随访复查，蜂窝肺消散，可能是小叶间隔增厚所致假性蜂窝肺改变[9]。本组病灶影像学特征总体符合炎性实变表现。②实性结节/肿块型：本组占40.6%，分为单发及多发。单发结节/肿块型病灶肺叶分布无明显倾向，但常分布于胸膜下，与刘澜涛等[10]的报道一致；11例（37.9%）与胸膜广基底接触、5例（17.2%）伴胸膜尾征。胸膜尾征指病灶相邻胸膜增厚，类似于“脑膜尾征”。此外，本组23例（79.3%）结节/肿块型患者病灶伴边缘平直征，11例（37.9%）伴晕征。平直征指病变某一层面可见一侧边缘平直呈刀切样改变[11]。上述胸膜尾征、平直征、晕征常见于炎性病变，具有一定的特征性，与恶性肿瘤性病变不同[11]。多发结节/肿块型：病灶大小不一，不仅具有单发病灶的特点，且9例（36.0%）灶周散在卫星灶影，可提示炎性病变。尽管如此，结节/肿块型中仍有44.4%的病例CT首诊误诊为肺癌，手术率达63.0%，其原因是对该型病变认识不足，且部分病灶伴有毛刺征、空洞、胸膜牵连或凹陷，CT强化值范围与肺癌有所重叠，故易误诊为肺癌，应引起重视[12]。③磨玻璃型：较少见，仅占6.0%，分为局灶性及弥漫性。本组3例局灶性磨玻璃结节CT均误诊为恶性肿瘤性病变，且接受手术治疗，应引起重视。其中1例伴反晕征，与肿瘤性磨玻璃病变不同。反晕征表现为病灶中心为磨玻璃密度影，周边呈环形相对高密度影，其组织学表现为中心磨玻璃区是由肺泡间隔的炎性渗出和肺泡残片构成；而周围的高密度影是发生于肺泡导管内的机化性炎症[13]。吴晓华等[4]报道COP患者的发生率为19%；但反晕征也可以见于肺结核、肺结节病及其他炎性病变等[13]。本组弥漫性磨玻璃型中，3例伴碎路石征。Johkoh等[14]报道此征象的病理改变为肺泡内病变在填充过程中累及腺泡及次级肺小叶的边缘，具有一定的特征性。

COP患者病灶具有游走性及复发性，既往报道其发生率不一，多数为25%~50%[4,15]或13%~58%[5,7,16]。但本组病例游走性及复发性发生率仅分别为9.8%和6.0%，可能与CT随访时间间隔不固定有关，需要进一步证实。

总之，COP的临床症状缺乏特异性，胸部CT表现复杂多样，其中实变型最常见，结合临床资料，可提示炎性病变。结节/肿块型病灶易误诊为肺癌，边缘平直征、晕征、胸膜尾征具有一定的特征性，有助于鉴别诊断。鉴别困难时建议行肺组织穿刺活检或短期激素诊断性治疗。