宋青，田晓琦，兰雨，张颖，张艳，朱亚琼，罗渝昆*

1.解放军总医院第一医学中心超声诊断科，北京 100853；2.解放军总医院第七医学中心超声科，北京 100700； *通讯作者罗渝昆 lyk301@163.com

部分囊性甲状腺结节（partial cystic thyroid nodule，PCTN）具有较高的检出率[1]。大部分囊实性结节由赘生性或非赘生性结节囊性退变所致，如结节性甲状腺肿囊性变；具有上皮组织的囊实性结节较为罕见[2]。既往研究显示，恶性PCTN的发病率为4.6%~17.6%，并存在一定的恶变可能[2-5]。目前PCTN的外科手术率为18%~35%[6]。早期明确诊断对于临床治疗方式的选择及预后尤为重要。目前对超声造影鉴别PCTN良恶性的研究较少[1,7]。本研究拟采用常规超声联合超声造影特征识别具有恶性风险的PCTN，以提高超声对PCTN的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月—2018年12月于解放军总医院确诊为恶性PCTN患者47例共50枚结节，其中男14例，女33例；年龄29~75岁，平均（46.20±14.45）岁。所有患者均行灰阶超声及超声造影检查。纳入同期经病理证实为良性甲状腺结节患者88例共109枚结节，其中男11例，女77例；年龄18~73岁，平均（43.44±12.80）岁。所有结节均行超声引导下穿刺活检。不同病理类型患者的性别及年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①超声检查发现甲状腺囊实性结节；②取得明确的病理结果；③有超声造影检查结果。排除标准：①多发结节无法与病理结果对应者；②对六氟化硫微泡过敏患者。本研究经解放军总医院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5~12 MHz，9L4线阵探头。造影剂采用SonoVue冻干粉剂（意大利Bracco公司），用0.9%氯化钠溶液5 ml溶解后配制成混悬液。

1.2.2 超声检查 患者取平卧位，头部适当后仰，充分暴露颈前区。先行常规超声检查，记录甲状腺结节大小、边界、血流、晕环、钙化，实性部分回声、形态等。超声造影检查动态记录病灶增强模式，存储动态图像。

图1 女，44岁，甲状腺乳头状癌。常规超声示囊实性结节，局部边界不清晰，实性部分呈偏心分布（箭），内见散在点状强回声（箭头，A）；超声造影示实性部分增强不均匀，中心部见不规则低-无灌注区域（星号，B）

1.2.3 图像分析 由2名具有中级以上职称的超声医师进行判读。结果不一致时，经协商后记录判读结果。图像判读者不参与图像采集，对病理结果不知情。结节内部结构分为实性为主（囊性成分<50%）、囊性为主（囊性成分>50%）和海绵状；钙化分为无微钙化和有微钙化，微钙化定义为直径<1 mm的强回声；结节内血流信号分布参照Rago等[8]的分型方法分为Ⅰ型（无血流型）、Ⅱ型（结节周边见较丰富血流、内部无或少许血流）、Ⅲ型（结节内见丰富血流、周边少或无血流）。边界分为清晰与不清晰（或局部不清晰）。超声造影增强均匀度主要观察结节的实性部分，分为均匀增强和不均匀增强。不均匀增强定义为实性部分内见灶状低增强区域。增强环分为无增强环、规则增强环和不规则增强环。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。以病理结果为“金标准”，计算常规超声联合超声造影鉴别PCTN良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度，绘制ROC曲线，曲线下面积比较采用DeLong方法。

2 结果

2.1 良、恶性PCTN一般情况及超声特征比较 50枚恶性PCTN结节中，乳头状癌47枚、髓样癌2枚、未分化癌1枚；良性PCTN结节中，腺瘤15枚、结节性甲状腺肿94枚。与良性PCTN比较，恶性PCTN常规超声特征中成分比、边界、微钙化及实性成分的回声、形态等特征差异均有统计学意义（P<0.01）；超声造影特征中增强强度、增强环和均匀度差异均有统计学意义（P<0.01）。恶性PCTN成分以实性为主（92%，46/50），边界或局部边界不清，实性部分呈分叶状或菜花状，内含弥漫分布点状强回声，实性部分以等增强为主（56%，28/50），增强不均匀，内可见低增强区，周边见不规则增强环。良性PCTN成分以囊性为主（57.8%，63/109），边界清晰，实性部分不伴有钙化，实性部分以等增强和高增强为主，周边可见规则增强环（图1、2，表1）。

图2 女，32岁，结节性甲状腺肿。常规超声示囊实性结节，以囊性为主，见少许实性部分（星号，A）；超声造影示结节周边部见高增强环（箭），内实性部分增强均匀（星号，B）

表1 良、恶性PCTN的超声特征比较[例（%）]

2.2 常规超声及其联合超声造影对PCTN的诊断效能比较 常规超声联合超声造影诊断PCTN的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为96.3%、90.2%、89.0%、74.0%、89.3%；常规超声 诊断PCTN的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为82.2%、58.0%、89.0%、70.7%、79.2%，常规超声联合超声造影的诊断特异度、阴性预测值和准确度高于常规超声，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。常规超声联合超声造影的ROC曲线下面积为0.852（95%CI0.787~0.903），显著高于常规超声的0.735（95%CI0.659~0.802），差异有统计学意义（Z=2.540，P=0.011）。

表2 常规超声及其联合超声造影对PCTN的诊断效能比较（%，枚）

3 讨论

恶性PCTN的超声特征与实性甲状腺癌不同，常规超声鉴别PCTN良恶性的准确率较低。目前超声造影评估PCTN良恶性的研究尚少。本研究通过准确评估良、恶性PCTN的声像特征，探讨常规超声联合超声造影对PCTN良恶性的鉴别诊断价值，以减少介入性操作。

实性甲状腺癌的病理类型多为乳头状癌[9]。PCTN与实性乳头状癌相同，但超声造影表现与实性乳头状癌存在差异。本研究显示，恶性PCTN多以实性为主，边界或局部边界不清，实性部分呈菜花样突起，内含弥漫分布的点状强回声，28例（56.0%）恶性结节表现为等增强，仅18例（36.0%）表现为低增强。31例为结节的实性部分超声造影表现为不均匀增强，内见灶状低增强区。良性PCTN多表现为囊性为主或海绵状，边界清晰，实性部分形态规则、回声均匀，不伴有钙化，以高增强为主，仅4例表现为无增强。本研究结果表明，由于恶性PCTN往往较实性乳头状癌血供丰富，故生长也较为迅速，超声造影多表现为等增强。甲状腺癌在生长过程中易发生囊变[10-11]。囊内可见乳头，可伴有出血、坏死，故常规超声显示PCTN内实性部分回声不均匀，超声造影也表现为不均匀增强模式，内见低灌注区，与肿瘤的生物学行为一致。接受治疗的PCTN肿瘤直径往往较大。一方面肿瘤相对富血供，生长较快；另一方面，既往研究认为囊实性表现多见于良性肿瘤，故采取随访观察者居多，不同于实性甲状腺癌往往在早期予以治疗[7]。良性PCTN造影时实性部分增强较为均匀，部分结节因出血囊性变，超声造影可呈无增强表现。

本研究发现，恶性PCTN多表现为偏心分布、形态不规则，呈分叶状或菜花状。既往研究显示，甲状腺癌多表现为形态不规则的结节，与肿瘤细胞生长的不均衡性有关[11]。处于增殖期的细胞易朝向质地较软、血供较丰富的方向相对快速生长。在肿瘤体积较小时，外形的不规则特征不显著；当肿瘤体积较大时，生长不均衡性即可在声像图中表现为分叶状、毛刺状、成角等。因此，实性部分形态呈分叶状或菜花状的PCTN需考虑存在恶性可能。

微钙化是诊断甲状腺癌，特别是乳头状癌特异性最高的指标[11]。病理研究显示，微钙化是甲状腺乳头状癌的砂粒体，因乳头尖端发生局灶性、进行性梗死，引起钙盐沉积于死亡细胞所致。钙化在超声图像上表现为细小的点状强回声。本研究病理结果显示，恶性PCTN多为乳头状癌（47/50），实性部分内也多伴有微小钙化。微小钙化在恶性PCTN超声图像中的显示率为80%（40/50），提示对于PCTN，当实性部分内含有点状强回声时，恶性几率较高。

肿瘤的边界是否清晰对PCTN的良恶性鉴别也具有一定的意义。良性病变多呈膨胀性生长，压迫周围组织，与正常组织之间可见边界；而恶性肿瘤周边呈“蟹足样”浸润是其重要生物学特征之一[12]。浸润带内有呈浸润性生长的肿瘤细胞，也有正常组织细胞，两者互相掺杂形成介于正常组织和肿瘤组织之间的形态。声像图表现为模糊或不规则毛刺状边缘。

声晕是环绕结节的低回声或无回声环，也是肿瘤膨胀性生长导致肿瘤周边部小血管包绕或瘤周水肿、黏液性变等。完整、厚度均匀的薄声晕（<2 mm）可见于甲状腺腺瘤及部分结节性甲状腺肿；而不完整、厚度不均的厚声晕（>2 mm）则多见于乳头状癌及甲状腺滤泡癌[13]。超声造影时，声晕可表现为肿瘤周边的环形增强，可为高增强、低增强，形态规则或不规则。规则的高增强环仅见于良性病变，尤其是腺瘤和结节性甲状腺肿[14-15]。表面包膜或病变周围受压组织的血管密度增高是病灶周围存在高增强环的原因。低增强环可能是由于周围存在炎性渗出、间质水肿或黏液变性，结节膨胀性生长所致。恶性肿瘤向周围浸润是导致增强环不完整的主要原因[16]。本研究显示，69.7%（76/109）的良性结节周边部多见规则的增强环，提示规则的增强环对良性病变的诊断有提示作用。

总之，恶性PCTN多以实性为主，实性成分呈低回声、往往偏心分布呈乳头状或菜花状，伴有微小钙化，结节边界不清，造影表现为不均匀增强模式，常规超声联合超声造影特征对鉴别诊断部分囊性甲状腺结节的良恶性具有一定的价值。