韩志国 贾衍杰 张 良 常 毅

（辽宁省大连市中心医院麻醉科，辽宁 大连 116033）

胸腔镜手术与传统开胸手术相比切口小、术后恢复快，是治疗肺癌的首选方案，但该类手术术后仍会有中至重度的疼痛[1]。良好的镇痛能够减轻围术期的应激反应，减少术后并发症的发生，有利于患者快速康 复。超声引导下的胸椎旁神经阻滞、因为其镇痛效果确切、并发症少等优点，在胸腔镜手术中应用越来越广泛[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年5月至2017年12月我院胸外科择期行胸腔镜肺叶切除术60例患者作为研究对象。T组30例，男17例，女13例；年龄38～65岁，平均（61.38±10.52）岁；BMI：22～25 kg/m2，（23.87±3.31）kg/m2；E组30例，男16例，女14例；年龄37～65岁，平均年龄（60.77±9.75）岁；BMI20～26 kg/m2，（24.64±3.52）kg/m2。

1.2 方法：入室后常规监测心电图心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、和脉搏血氧饱和度（SpO2），开放外周静脉。T组患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全麻，健侧卧位在超声引导下于T5水平，采用德国贝朗公司5 cm神经阻滞针行胸椎旁神经阻滞，注射0.5%罗哌卡因+5 mg地塞米松共30 mL，操作完15 min后，测试有麻醉平面后进行全麻诱导。E组患者采用连续硬膜外麻醉复合全麻，左侧卧位于T4～5间隙行硬膜外穿刺并向头侧置入导管4 cm，穿刺完成经硬膜外导管注入1%利多卡因3 mL，15 min后测试有麻醉平面进行全麻诱导。全麻诱导两组相同，缓慢静注芬太尼0.3 mg，丙泊酚以血浆浓度（Cp）1.5 μg/mL为起始靶控输注，每2 min增加0.5 μg/mL，直至患者入睡，给予罗库溴铵1 mg/kg，瑞芬太尼以效应室浓度（Ce）1～2 ng/mL维持。麻醉维持期间设置丙泊酚（Cp）2～4 μg/mL，瑞芬太尼（Ce）2～4 ng/mL，间断静注罗库溴铵。手术结束前30 min两组均给予地佐辛10 mg肌注，E组硬膜外注射0.125罗哌卡因5 mL，之后连接镇痛泵0.2%罗哌卡因4 mL/h，患者自控镇痛（PCA）量2 mL，锁定时间15 min。手术结束拔除 气管插管送麻醉后监测治疗室（PACU），完全清醒后送回病房。若术后静息状态下视觉模拟 评分（VAS）＞4分，给予地佐辛10 mg肌注。

1.3 观察指标及评价标准：记录术后2、24 h、48 h静息和运动的视觉模拟评分。VAS评分0～10分，临床评定以“0～ 2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，＞“8”分为“差”。记录术后第一次下床活动时间（患者第一次下床站立，站立时间＞3 min），术后住院时间和术后48 h内地佐辛用量。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点的VAS评分：T组术后2 h静止和运动的VAS评分低 于E组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h、48 h静息和运动的VAS评分两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（±s）

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（±s）

2.2 术后恢复情况：见表2。

表2 术后第一次下床活动时间及术后住院时间

2.3 术后地佐辛用量：T组和E组术后48 h内地佐辛用量分别为（8.75±3.12）mg和（13.85±4.34）mg，P=0.025。

3 讨论

疼痛是患者术后主要的应激因 素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。连续硬膜外阻滞复合全麻，被认为是胸科手术麻醉及镇痛的“金标准”，现仍广泛应用于胸腔镜手术的术后镇痛。胸外科手术后，胸腔闭式引流管是引起患者疼痛和不适的主要原因，而在胸腔镜术后，这种疼痛有时候甚至会超过切口的疼痛，主要是胸腔闭式引流管刺激胸膜导致的疼痛程度大于切口疼痛[3]。胸段硬膜外阻滞是双侧阻滞，如果要到达到足够的阻滞平面和镇痛效果对血流动力学影响较大，并发症较多。尤其是必须拔出硬膜外导管后才能进行抗凝治疗，限制了硬膜外阻滞在围术期计划抗凝治疗的患者中的应用。

本研究结果显示T组术后2 h术静止和运动的VAS评分均低于E组，因为T组镇痛效果更好，术后地佐辛用量减少使得恶心呕吐发生率降低，提高患者的满意度和生活质量。

综上所述，超声引导下TPVB可有效缓解胸腔镜肺叶切除术的术后疼痛，相对于胸段硬膜外阻滞有更好的镇痛效果、更少的并发症发生率，值得推广使用。