韩晓伟，仲崇华，蓝仁佳，邵海燕，于红霞

（1.山东省文登整骨烟台医院 手外科，山东 烟台 264000；2.山东省文登整骨医院，山东 威海 264400）

断指再植患者术后需绝对卧床，烤灯持续有效距离照射7～10 d，因创伤、手术、长时间卧床、患肢制动、夜间光亮刺激、反复皮下注射等因素刺激，增加了患者的不良体验，严重降低了患者的舒适度。随着生活水平的提高，人们对护理服务质量提出了更高的要求，常规的护理服务已经远远满足不了患者的需求，原中华人民共和国卫生部在《关于开展优质护理服务评价工作的通知2014-2017》中明确指出：“护理质量控制标准科学合理，实施目标管理[1]”。目标管理是指一个组织成员共同确定组织目标，并依据这些目标的达成与否来评定员工绩效的过程[2]，据此我们在断指再植术后护理中引入目标管理，通过设立对照组，针对护理问题，采取改进的护理措施，进行对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

我科于2017年1月-2018年2月收治的断指再植患者80例，年龄20～60岁，排除心脑血管、肝肾疾病及精神异常者，共纳入本研究范围。对照组男32例，女8例，年龄20～56岁，中位数46岁；观察组男30例，女10例，年龄21～58岁，中位数48岁；两组在性别、年龄、手术方式、麻醉用药等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2护理方法

对照组：术后给予常规护理。⑴保持室温25℃～28℃，湿度50%～60%[3-4]；⑵骨伤早期行活血化瘀、消肿止痛治疗，予清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激、油腻、含咖啡因的食物；⑶禁主动及被动吸烟；⑷术后绝对卧床7～10 d，患肢抬高10～20 cm，忌患侧卧位；⑸持续烤灯有效距离照射，烤灯距离患肢30～45 cm；⑹做好疼痛评估，遵医嘱及时给予处理，避免因疼痛引起血管危象[5]；⑺观察再植指体血运；⑻关心体贴患者，注重心理护理。

观察组：在采用常规护理的基础上实施目标管理。由科室具有丰富断指再植术后护理经验的N3级以上护士、主管医生、护士长成立目标管理小组，以解决断指再植术后护理问题为目标，开展规范并改进断指再植患者入院后的护理流程，责任护士、护士长第一时间介入，注重心理护理，保证各项护理措施及时有效落实，加强医护一体化管理，并在以下几方面作出改进提高。

⑴术后睡眠形态紊乱的护理：断指再植患者术后睡眠形态紊乱，除与创伤、疼痛、环境改变等因素有关外，主要与烤灯24 h持续照射刺激有关。针对此问题，目标管理小组改良了烤灯的设计，将原来的单层白色纯棉烤灯布改良为遮光布，减少了夜间亮光对睡眠的干扰；针对老式烤灯头颈部不稳定易于下垂，烤灯巾易缠绕于患肢造成灼伤这一问题，目标管理小组与器械修理组进行探讨，对烤灯巾的形状和长度进行了改良，在烤灯头部增加一直径30 cm的圆形护架，在烤灯颈部增加了一根稳定杆，保障了烤灯的有效距离及用灯安全。应用匹兹堡睡眠质量量表对两组的睡眠质量进行评估。匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）有19项条目，可综合评估主观睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍程度、催眠药物的使用和日间功能状态，总分0～21分，PSQI总分≤7分认为不存在睡眠障碍(阴性)，PSQI总分＞7分认为存在睡眠障碍(阳性)，得分越高，说明被调查者睡眠质量越差。

⑵断指再植术后常规皮下注射低分子肝素，易引起局部皮下的瘀斑与硬结。针对该问题，目标管理小组查阅文献，规范了注射部位与流程，制作了皮下注射部位标示卡，按照注射顺序注射完毕用红贴标示，避免同个部位反复多次注射。并针对抗凝药物的剂型，规范了预充式抗凝药物的操作方法：将空气排至注射器底部，利用注射器末端约0.1 mL的气体将注射器乳头处的少量药液推注至皮下，保证了药液剂量的准确[6-8]；注射时不抽回血，注射完毕无需按压，减少了按压引起患者注射部位的疼痛及皮下瘀血；规范了拇示指提捏肚皮法；规范了注射部位[9-11]。对观察组实施上述标准。记录两组发生皮下瘀斑、硬结的人次数。

⑶疼痛是断指再植患者术后最常见的护理问题，因疼痛会引起血管痉挛引发血管危象，显微外科医护人员重视疼痛管理，对≥4分疼痛及时给予药物治疗，但术后患者疼痛控制效果仍有待提高。目标管理小组经查阅文献，与医生讨论后在观察组中实行中西医结合三阶梯镇痛管理，采用NRS数字评分，1～3分轻度疼痛患者给予心理护理及中医护理措施，如电磁艾灸、耳穴压豆、中药浴足等；4～6分中度疼痛患者除给予上述措施外，增加非甾体类或弱阿片类药物镇痛；7～10分重度疼痛患者增加阿片类药物镇痛。中医电磁艾灸仪操作方法：取穴手三里、手五里、肩髃、臂臑四个穴位，艾灸时间30 min左右，每日两次，2周为一疗程。耳穴压豆取穴耳部的神门、心、皮质下、额、枕和受伤部位耳部投射区，指导患者正确按压，频率3～5次/d，1～2 min/次，3～5 d更换至对侧耳朵，15 d为一疗程。中药浴足采用自制的中药外用洗剂，温度42°～43°，浴足时间为15～20 min/次，指导患者循经络如足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经、足厥阴肝经、足太阳膀胱经、足少阴肾经按摩，并按摩涌泉、太溪、昆仑、三阴交等穴位。用数字评分量表记录两组患者≥4分疼痛频次，评估疼痛管理效果。

记录两组发生动脉危象、静脉危象的人次。简化舒适状况量表评估两组患者的舒适度。采用陈淑琴等[12]结合断指再植患者的特点修订的简化舒适状况量表（GCQ）[13]。量表内容效度为 0.86，Cronbach'sα系数为0.91。采用Likert4级Scale评分法。最低分数为30分，最高分数为120分，分数越高说明越舒适，总分＜60分为低度舒适，总分60～90分为中度舒适，总分＞90分为高度舒适。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数数据采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，观察组睡眠质量明显改善，4分以上疼痛发生的频次显著降低（P＜0.01，表1）；皮下注射引起的瘀斑、硬结明显减少（P＜0.05，表2）；血管危象发生率降低（P ＜0.05，表 3）；舒适度显著提高（P＜0.01，表 4）。

表1 两组睡眠质量与4分以上疼痛发生频次比较

表1 两组睡眠质量与4分以上疼痛发生频次比较

组别 n 睡眠质量评分 4分以上疼痛发生的频次对照组 40 7.45±1.89 12.70±4.39观察组 40 5.17±1.78 6.92±1.89 t值 -5.534 -7.624 P值 0.000 0.000

表3 两组血管危象发生比较（n，%）

表4 两组舒适度比较（n，%）

3 讨论

护理质量管理是一个动态发展的管理过程，是为了解决患者现存或潜在的护理问题，持续性提高护理质量的控制过程，需要不断发展变化，适应目标管理的发展要求[14]。护理目标管理的应用更是针对护理问题，在明确管理目标的同时，释放护理人员的管理潜能，极大地调动了护士的工作能动性[15-16]，提高护理质量。

断指再植术后患者因创伤、手术、环境角色改变等不良因素刺激，引起诸多护理问题。有些护理问题，例如疼痛，能显著增加血管危象的发生，进而导致再植指体的坏死，影响断指再植的成活率[17-20]。常规护理方案关注了患者术后护理问题，但解决程度不甚满意。我们在断指再植术后的护理中充分运用护理目标管理的方法，在科室护士长领导下联合主管医生成立专门的目标管理小组，针对患者舒适度改变、睡眠形态紊乱、血管危象、疼痛等护理问题进行专门讨论，提出解决问题的改良措施，努力提高护理质量，发挥目标管理的效能。

我们通过改良原有的烤灯，消除了原有烤灯存在的安全隐患，避免了24 h持续照射对患者及同病室其他成员的刺激，改善了患者的睡眠质量，提升了舒适体验。

通过规范皮下注射的操作流程，减轻了抗凝药物皮下注射给患者造成的痛苦，明显减少了患者皮下瘀斑、硬结的发生，大大提高了患者的配合度。

中西医结合“三阶梯”疼痛管理方法，将心理护理及中医护理措施分阶段合理应用到疼痛管理中，以中医辩证施治为前提，合理取穴，减少了镇痛药物的使用，降低了西药镇痛恶心呕吐、头晕等副作用的发生，打破了原“三阶梯”镇痛疗法完全依赖药物的瓶颈，使患者舒适度和满意度明显提高。

我们对断指再植术后的各种护理问题实行医护一体化的目标管理，护理措施更有针对性、目的性，更加精细化，最大程度解决了患者的护理问题，有效提高了护理质量，患者满意度大幅度上升。

由于样本数量以及人员水平所限，本研究存在一定的局限性，解决问题的精细化和个性化程度仍需提高。今后在工作中将继续应用目标管理的方法为患者解决问题，积累更多的数据及经验。