谭斌，王振林，李登博，侯识志，王相，王渭

（中国人民解放军联勤保障部队第906医院 骨科，浙江 宁波 314050）

随着社会工业、交通的高速发展，高能量损伤所致的开放性Pilon骨折患者增多，传统的内固定方式常合并皮肤坏死、内固定外露、关节活动障碍等严重并发症。2013年6月-2018年12月，我院应用单边跨关节组合式外固定支架治疗Pilon骨折，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组20例，男12例，女8例；年龄19～43岁，平均34.6岁。高处坠落伤6例，交通事故伤10例，重物砸伤4例。所有患者合并腓骨骨折。入院后均行急诊清创、手法整复、单边跨关节组合式外固定架治疗。如合并骨缺损，Ⅰ期行清创、碎骨块去除、骨水泥占位、VSD治疗，Ⅱ期行皮瓣修复，术后满3个月伤口愈合良好后，行髂骨植骨。

1.2手术方法

所有患者均在静吸复合全麻插管下行急诊手术。开放性骨折首先是彻底清创，Ⅰ期清创封闭伤口，在小腿内侧安装外固定支架，小腿外固定钉于胫骨干约2/3以上的前内侧安装2枚，跟骨钉从内向外钉入跟骨结节；足部钉入一枚，从内侧钉入3个楔骨的中央；在C型臂X线机透视下行牵引、加压、旋转、侧方调节使骨折功能复位，复位满意后拧紧夹棒器及胫骨钉棒，外固定架将踝关节固定于功能位或趾背伸位。术后一周待肿胀完全消退、皮纹出现后行二次手术。腓骨骨折距踝关节12 cm以内移位明显可用6～8孔锁定钢板固定，胫骨下段骨折可行小切口撬拨复位或有限切开复位，克氏针或双动力加压螺钉固定（图1-6）。

1.3术后处理

图1 术前创面

图2 术前3D影像

图3 第一次外固定术后

图4 第二次内固定术后

图5 术后6个月

图6 术后6个月

术后予抬高患肢、消肿、预防感染等治疗，早期行足趾背伸、屈曲及股四头肌收缩康复训练。4～8周根据X线复查情况，去除外固定支架，动力活动踝关节，根据骨折愈合情况决定部分负重训练。

2 结果

本组20例均获得随访，随访时间6～24个月。20例中1例创面缺损，经VSD负压封闭引流、创面换药、Ⅱ期植皮愈合。1例合并骨缺损，经Ⅰ期清创、骨水泥占位，Ⅱ期取髂骨植骨后骨折愈合。根据Mazan踝关节功能评定标准评价：优16例，良3例，可1例，优良率95%。

3 讨论

3.1清创的重要性

开放性Pilon骨折，成功的第一步是清创，采用“地毯”式完全的切除，术中彻底清除失去活力的组织及碎骨块、异物，用双氧水、生理盐水反复冲洗三遍，碘伏浸泡，最大限度地减少局部致病菌数量，为创口Ⅰ期闭合创造条件。

3.2手术时机的选择

Pilon骨折局部软组织肿胀明显，是急诊手术还是待软组织消肿后手术，尚有争议。我们认为对开放性骨折和伤后8～12 h的闭合性骨折可急诊手术，对超8～12 h的闭合性骨折入院后行跟骨牵引，抬高患肢，牵引状态下进行足趾伸屈主动功能训练。可使用药物促进肿胀消退，在局部水疱愈合或肿胀基本消退后手术。手术时机的选择主要关系到如何保护软组织血运。手术应选择在患肢肿胀消退后进行，临床判断标志是在皮肤起皱纹的时候。肿胀若不消退，加上术中对软组织的牵拉损伤，很可能导致切口难以关闭，而强行关闭缝合切口，会导致张力过大，皮肤坏死，钢板、骨外露。

3.3 Pilon骨折固定的方式与技巧

Pilon骨折的基本治疗顺序是：⑴复位腓骨；⑵前方暴露踝关节；⑶安放踝关节牵引用的外固定架；⑷复位外侧关节面和骨骺；⑸复位中间骨折块；⑹做支撑性植骨；⑺复位内侧骨折块；⑻放置前方或内侧支撑钢板；⑼早期活动；⑽晚负重，依骨折固定方法和愈合情况而定，一般在术后12～16周[1]。

3.4跨关节外固定支架的优势

外固定支架治疗Pilon骨折，其独特的牵引作用可通过软组织、肌腱、韧带的牵拉辅助骨折的间接复位，即韧带整复作用。外固定支架操作不需要广泛剥离骨膜，极大地保护了骨折端血运，避免了术后局部肿胀和内固定材料置入所致局部体积增加，保护了软组织。2～4周踝关节的早期功能训练，对骨折的愈合，软组织的修复，预防踝关节粘连、僵硬具有极其重要的作用[2]。