谢建华，孙巧云，柴香林，王生钰，张克录，刘海华，叶国泰，戴鹏祥

（东莞市横沥人民医院 手外科，广东 东莞 523460）

四肢挤轧逆行撕脱伤是临床常见的一种严重肢体损伤，常因重物或机器挤轧四肢的同时伤者本能地对抗牵拉，或机器碾轧并同时快速旋转，引起受碾轧组织向四肢远端的撕脱，甚至合并骨折，血管、神经、肌腱撕脱性断裂，肢体远端血运差，甚至造成撕脱性不完全性或完全性离断伤。单纯的真皮下不含浅静脉的皮肤软组织逆行撕脱伤，可通过修薄植皮加压包扎取得较好的疗效，撕脱性离断伤也可通过血管移植或血管神经肌腱转位进行再植修复。但是伴有骨折、血管、神经、肌腱断裂外露的四肢挤轧逆行撕脱伤，通过骨折复位内固定、修复断裂的血管神经肌腱后，成活率仍很低，很难达到满意的效果。2016年1月-2019年7月，我院对20例合并骨折、血管、神经或肌腱断裂的四肢挤轧逆行撕脱伤采用显微外科技术联合置管负压引流技术进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组20例，男14例，女6例；年龄21～60岁，平均38岁。致伤原因：和面机碾伤5例，车祸伤9例，造纸厂滚轴绞伤6例。损伤部位：手掌及手指3例，前臂中远段合并手掌5例，足踝部10例，大腿合并小腿2例。损伤类型：伴有知名动脉断裂12例(足背动脉断裂5例，指掌侧固有动脉断裂4例，尺动脉断裂2例，桡动脉断裂1例)；伴有知名静脉断裂 20例 (大隐静脉断裂8例，前臂头静脉断裂7例、贵要静脉断裂5例)；伴有肌腱(肌肉)断裂15例(足趾伸肌腱断裂8例，手指伸肌腱断裂7例)；伴有重要神经损伤12例(腓浅神经断裂6例，桡神经浅支断裂4例，尺神经损伤1例，正中神经损伤1例)；伴有骨折10例(掌骨骨折6例，指骨骨折3例，跖骨骨折 1 例)。撕脱面积：5.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×25.0 cm，撕脱皮肤大部分于深筋膜层撕脱，撕脱皮肤近心端血运差、皮温低，创面可见骨、肌腱、血管、神经外露，均急诊采用显微外科技术联合置管负压引流技术治疗，伤后至手术时间为4～8 h。

1.2手术方法

上肢采用臂丛神经阻滞麻醉，下肢采用椎管内麻醉，患肢根部上气压止血带，常规术野及创面洗刷消毒、铺单。彻底清除异物及失活组织，清创时保护撕脱组织内的知名动、静脉及较粗无名静脉，找出断裂的肌腱或神经予以保护，清除骨折断端间的污物，清创完毕后再次予双氧水和生理盐水交替泡洗创面。先用克氏针行骨折内固定，用2/0肌腱线缝合断裂的肌腱，在10倍手术显微镜下用 8/0～10/0线修复知名动脉（足背动脉5条，指掌侧固有动脉4条、尺动脉2条、桡动脉1条）、知名静脉（大隐静脉8条、前臂头静脉7条、贵要静脉5条）及神经（腓浅神经6条、桡神经浅支4条、尺神经1条、正中神经1条）。如果逆行撕脱皮瓣内没有知名动脉可供吻合时，可将逆行撕脱皮瓣内的静脉与创面动脉行端端或端侧吻合，通过静脉动脉化恢复撕脱皮瓣的血供，同时，尽量多地将撕脱皮瓣内静脉与近心端创面的静脉进行端端或端侧吻合，松止血带，观察撕脱皮肤的血运和创面的渗血，结扎搏动性出血点，将逆行皮瓣在无张力下与周围组织适当间断缝合固定，对遗留小创面可用软组织覆盖骨和肌腱，重点保护并覆盖吻合的血管，将负压引流材料修剪成翼状，中央管由薄层泡沫材料包裹留置于伤口内无血管吻合处的间隙，距离血管吻合口不小于1.5 cm，翼状泡沫材料覆盖减张缝合所预留的创面并缝合固定，贴生物半透膜封闭，引流管接负压引流机维持负压在8～10 Kpa持续引流。

1.3术后处理

术后观察肢端血运，无菌敷料包扎，石膏托固定患肢，并抬高30°。给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，予生理盐水持续冲洗防止堵塞。密切观察伤口情况，如无感染迹象，5～7 d后拆除负压引流材料，视创面情况直接缝合、Ⅱ期植皮或结痂愈合。

2 结果

本组20例，术后13例撕脱皮肤完全成活，创面无明显皮肤缺损，无需Ⅱ期手术治疗，经定期换药后愈合；6例因外伤致失活皮肤较多，清创后遗留创面稍大，其中2例Ⅱ期手术行植皮完全愈合，4例痂下愈合；1例因术后第3天负压漏气，泡沫材料硬化并有感染迹象，予提前拆除负压材料，并出现撕脱皮肤近心端部分坏死，面积3.0 cm×5.0 cm，经换药清创感染控制后，再次负压封闭引流，创面肉芽生长良好后植皮完全愈合。随访3～6个月，皮瓣成活好，颜色正常，弹性可，深感觉正常，浅感觉减弱，血运良好。按手功能评定标准[1]：掌指关节和指间关节伸屈功能总主动活动度(TAM)与健侧比较，优8例，良10例，可2例，优良率为90%。

典型病例：患者 男，54岁，因造纸厂滚轴绞伤致左手掌皮肤软组织逆行撕脱急诊入院。手部检查：左手掌掌侧皮肤软组织从腕横纹处撕脱至掌指关节处，大鱼际肌和小鱼际肌挫伤部分断裂，指总神经及掌浅弓挫伤外露，左手掌背侧尺侧半皮肤软组织从腕关节撕脱至掌指关节背侧，伸肌腱外露，尺神经背侧支及尺背侧静脉网断裂，左手示、中、环、小指血运稍差，感觉迟钝，创缘不齐。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左手掌清创，血管、神经、肌腱肌肉探查修复术+置管负压引流术。术中清除挫伤失活组织，探查松解掌浅弓及指总神经；端端吻合指总动脉2条，端端吻合腕部掌侧静脉2条；接合尺神经背侧支，尺背静脉与掌背静脉作端侧吻合；术后予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗；予生理盐水持续冲洗防止堵塞。置管负压引流5 d，左手掌撕脱皮肤全部成活，随访2个月，左手功能恢复良好（图1-4）。

图1 术前创面

图2 术前创面

图3 术后2个月随访

图4 术后2个月随访

3 讨论

3.1四肢挤轧逆行撕脱伤的特点

四肢挤轧逆行撕脱伤常伴有骨折，血管、神经、肌腱不同程度的撕脱性断裂，四肢挤轧挫伤导致皮肤软组织内毛细血管网破裂内出血，加重了组织肿胀，重要的血管可能出现内膜损伤并致血管栓塞，撕脱伤创面的大量渗血、渗液，也加重了感染的风险。皮肤逆行撕脱时，皮肤浅筋膜与深筋膜间结构的分离，营养皮肤的皮动脉及肌动脉均被撕断，而位于浅筋膜层内的皮静脉则连同皮肤一起掀起，在手掌皮肤坚韧性的保护下，皮下静脉网一般保持较完整,且通过撕脱皮肤之皮蒂与远端静脉相连续，由于静脉回流受阻，而蒂部尚有充足的静脉血传输和少量的动脉血供，此时若剪切撕脱皮肤的断缘，可见活跃的出血，容易误认为皮肤仍有血运。但如果直接将皮肤原位缝合，静脉网内血流瘀积，组织压升高，蒂部原有部分动脉血供进一步减少直至消失，皮下静脉网内广泛微血栓形成，最终导致手掌撕脱皮肤坏死。也有报道认为，手掌皮肤逆行撕脱伤的损伤特点主要是静脉回流受阻，其次是动脉血供不足[2]。如果受伤肢体伴有主要知名动脉和静脉损伤，即使修复了知名血管，创面的积血、积液及感染风险的刺激也可引起血管危象，不但会出现大面积组织坏死，还可能影响整个肢体的成活。所以，四肢挤轧逆行撕脱伤是一种容易被低估的严重损伤。

3.2显微外科技术在四肢逆行撕脱伤中的应用

对于肢体远端血运尚好的挤轧逆行撕脱伤，治疗的重点是让更多的皮肤软组织成活；而对于肢体血运较差的挤轧逆行撕脱伤，必须第一时间修复主要动脉和静脉，建立肢体的有效血液循环。研究证明，显微外科血管修复技术是恢复逆行撕脱皮肤血液循环最理想的治疗选择[3-5]。赵巨伟等[6]应用动静脉转流术通过增加撕脱皮肤血供的方法治疗手部皮肤逆行撕脱伤，提高了皮肤的成活率。赵书强等[7]研究表明，皮肤是一低氧耗器官，维持皮肤成活的最低氧分压为6.5 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血流经皮肤组织细胞转化为静脉血后，只有25%的氧被利用，静脉血内的氧分压仍可达10.03 kPa，理论上来说，单纯静脉血足够维持皮肤成活，但是，原本静脉内血流较慢，压力较低，再加上挤轧挫伤后肿胀、创面瘀血,静脉内易形成血栓，更加影响静脉回流。因此，要提高撕脱皮肤的成活率，必须及时清除瘀血、消肿、改善微循环。而血管必须要有良好的皮肤软组织覆盖才能减少血管危象发生的几率，撕脱伤创面的大量渗血、渗液，增加了感染和血管危象的发生，所以利用显微外科技术修复血管神经并不能完全解决四肢挤轧逆行撕脱伤出现的问题。郝国兵等[8]也报道了应用负压吸引结合显微外科血管修复技术治疗四肢皮肤逆行撕脱伤，但在临床实践中发现撕脱伤口内仍存在积血无法及时引流的情况，致使撕脱组织飘浮肿胀进一步影响血供。

3.3负压引流技术的特点

负压引流技术是外科引流技术中的一项重大创新，于1992年由德国Fleischmann等首创[9]，并于1994年由裘华德教授率先引进国内使用，逐渐推广至全国。负压引流技术是应用医用泡沫材料包裹多侧孔引流管，再通过粘贴性薄膜与负压源形成的封闭引流系统，负压可被均匀地分布在医用泡沫材料上，对创面产生引流与封闭的效果。负压封闭引流技术既能及时有效地清除渗液，减少毒素再吸收，还可缩小创面，消灭死腔。有研究表明[10]，敷料下负压和正压同时存在，产生的负压可使敷料对皮片产生正向的压力作用，使得皮片与创面能更均匀、紧密地粘合在一起，使皮片能够及时、充分地从创面获得营养；过度加压可能导致皮肤缺血坏死，而加压不够则造成皮下积液，不仅增加感染的机会，而且影响撕脱皮肤与手掌创面间毛细血管网的建立，所以负压压力一般设定在8～10 kPa。

3.4本方法的优点和注意事项

应用显微外科技术联合置管负压引流技术治疗四肢挤轧逆行撕脱伤，既能Ⅰ期固定骨折、缝合肌肉肌腱后应用显微外科技术吻接血管、神经，又能通过在撕脱组织下置管结合创缘泡沫材料覆盖持续负压引流，改进了以往的VSD方法，能有效及时地清除创口内的渗液和渗血，减少毒素再吸收，还可缩小创面，消灭死腔，同时还能改善局部血液循环，减轻或消除水肿，促进肉芽组织生长，加快创面愈合，提高了撕脱组织的存活率，减少了血管危象的发生。减少四肢挤轧逆行撕脱伤的坏死及伤残率，减少患者多次手术的痛苦及经济负担，是治疗四肢挤轧逆行撕脱伤的好方法。

注意事项：术中必须彻底清创；尽量多地吻合血管；负压压力一般设定在8～10 kPa，且引流置管应避开血管吻合端，距离血管吻合口不小于1.5 cm；密切检查负压引流情况，防止漏气；24 h生理盐水持续冲洗，防止感染和堵塞。