王钧波，季 敏，杨皓玮，沈全力，龚 英，乔中伟

(复旦大学附属儿科医院放射科，上海 201102)

磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)是无创胰胆管成像技术，无需对比剂即可清晰显示胰胆道结构[1]，广泛用于诊断胆道系统疾病[2]。小儿饮食(奶、水、面糊等)特殊，肠道内液体较多，易对MRCP造成干扰。本研究观察口服稀释钆双胺注射液(欧乃影)作为小儿胃肠道阴性对比剂对于改善MRCP图像质量、提高胰胆管显示率的可行性。

1 资料与方法

1.1 体外实验 配制浓度分别为0.20%、0.30%和0.50%的钆双胺对比剂稀释液和纯水，分别注入10 ml塑料针管，同时进行MR扫描。手动勾画2 mm2圆形ROI，测量各样本信号强度(signal intensity, SI)，计算其SI与纯水SI(SI水)间的信号强度差，以(SI水-SI)/SI水×100%计算对比剂占纯水SI的百分比，即衰减率。

1.2 在体研究 收集2016年1月—2017年12月282例于复旦大学附属儿科医院接受MRCP的患儿。以其中244例疑诊肝胆系统疾病患儿为观察组，男115例，女129例，年龄5～15岁，中位年龄8岁；38例非肝胆疾病患儿为对照组，年龄5～15岁，中位年龄9岁，包括9例腹膜后占位，17例腹膜后肿瘤术后，7例腹壁占位，5例腹壁肿瘤术后，均无肠液吸收或潴留。

1.3 仪器与方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR扫描仪，Siemens Body MATRIX A Tim线圈，先后对标本及患儿进行扫描。检查前患儿禁食4 h，禁水2 h。检查前1 h嘱观察组患儿口服0.50%钆双胺稀释液400 ml，于45 min内摄入，15 min后进行检查。采用可变翻转角快速自旋回波序列(t2_spc_rst)，扫描参数：TR 2 500 ms，TE 710 ms，FOV 280 mm，层厚1 mm，扫描时配合呼吸门控，于患儿平静呼吸下扫描。

1.4 图像分析 扫描结束采用多平面重建(multiple planar reconstruction, MPR)冠状位图像。由2名具有10年以上小儿腹部影像学诊断经验的主治医师评估图像质量。评分标准：肠道内液体多，影响诊断为1分；肠道内液体多，略有影响但可诊断为2分；肠道内中等量液体，不影响诊断为3分；肠道内少量液体，不影响诊断为4分；肠道内无液体为5分(图1～5)。2名医师评分不一致时，与另1名高职称医师共同讨论决定。以评分≥3分不影响诊断为合格标准，计算2组图像质量合格率。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计数资料以百分比表示。以Kappa系数评价2名医师评估图像质量结果的一致性，Kappa≤0.20为一致性较差，0.21

2 结果

2.1 体外实验 纯水、0.20%、0.30%及0.50%钆双胺稀释液的信号强度分别为1049.00、244.72、120.91及17.56(图6)。0.20%、0.30%及0.50%钆双胺稀释液的信号衰减率分别为76.67%、88.47%及98.33%，0.50%钆双胺稀释液抑水效果最佳，故在体实验以0.50%钆双胺稀释液为胃肠道阴性对比剂。

2.2 在体研究 2名医师图像质量评分结果一致性强(Kappa=0.85，P<0.01)。对照组18例图像质量合格(18/38，47.37%)，其中男11例，女7例；20例图像质量不合格(20/38，52.63%)，其中男12例，女8例。观察组237例图像质量合格(237/244，97.13%)，其中男115例，女122例；7例不合格(7/244，2.87%)，其中男4例，女3例。观察组图像质量合格率显著高于对照组(χ2=94.04，P<0.01)。2组不同性别患儿图像质量合格率及不合格率差异均无统计学意义(χ2均=0.01，P均>0.05)。

3 讨论

胆管结构存在个体差异。肝胆系统手术前准确了解胆道结构，对确定手术方法、预估手术时间及判断预后均有重要意义。MRCP是20世纪90年代初发展的一种非侵入性MRI技术，以人体内液体为天然对比剂，采用重T2加权序列，对静态或流动缓慢的液体成像，使胰胆管在低信号背景衬托下显示更加清楚，可获得与经皮肝穿刺胆管造影及经内镜逆行胰胆管造影相似的成像效果，且可多层面成像，所测胰胆管管径更接近真实状态，能较传统CT或MRI更全面、更清晰地显示胆胰管解剖形态及病变特点，无需静脉注射对比剂，无电离辐射，更适合小儿患者；但胰胆管与胃肠道液体均显示为高信号，且胆道与胃肠道结构毗邻，胃肠道尤其十二指肠液体信号易对胰胆管信号造成干扰，影响MRCP图像质量和诊断准确率[3]。由于小儿饮食特殊，肠道内液体较成人更多，如何抑制小儿胃肠道内液体信号成为小儿MRCP图像质量是否合格的重要因素。针对胃肠液信号影响MRCP图像质量问题，目前常采用口服阴性对比剂[4-5]，可有效抑制胃肠道液体高信号干扰，有助于胆道和主胰管结构的可视化。

图1 患儿男，14岁，胰腺假性囊肿外引流术后，MRCP 肠道内液体多，影响诊断，图像质量评分1分 图2 患儿男，6岁，肝硬化，MRCP 肠道内液体多，略有影响但可诊断，图像质量评分2分 图3 患儿女，7岁，肝功能不全，MRCP 肠道内中等量液体，不影响诊断，图像质量评分3分 图4 患儿女，11岁，腹壁占位，MRCP 肠道内少量液体，不影响诊断，图像质量评分4分 图5 患儿女，6岁，腹壁占位术后，MRCP 肠道内无液体，不影响诊断，图像质量评分5分 图6 纯水(A)，0.20%(B)、0.30%(C)及0.50%(D)钆双胺稀释液显影图像

阴性对比剂多为商业化学品，如葡萄糖酸亚铁糖浆溶液和枸橼酸铁铵泡腾剂等，不良反应较多，如恶心呕吐、腹痛、便秘和黑便等，且对于肝肾功能受损、尿路感染、含铁血黄素沉着症、非缺铁性贫血等患者禁用，对消化道溃疡及肠炎等胃肠道患者应慎用，予小儿口服阴性对比剂更须慎重[6-8]。既往研究[9-10]采用稀释硫酸亚铁糖浆和硫酸钡溶液为阴性对比剂行MRCP，可获得近似效果，但受铁剂和钡剂颜色、口感及其他局限性影响，临床应用有限。

本研究所用钆双胺注射液是MR顺磁性对比剂，具有双相剂量效应，可缩短T2弛豫时间，增强T1WI信号而降低T2WI信号，在胃肠道内分布，不吸收或仅少量吸收，能有效抑制胃肠道内液体高信号，提高MRCP显示胰胆道能力。既往研究[11-12]指出，以稀释的静脉用钆剂作为口服胃肠道对比剂是安全的，且具有取材方便、配制简单、无色无味、易为小儿接受以及服用方便等特点。COPPENS等[13]将果汁与钆双胺注射液混合，减轻胃肠道液体信号影响的效果较好，但综合考虑纯水的接受度更高。小儿MRCP检查前准备以简便易操作为准则，且体外实验结果显示浓度0.50%钆双胺稀释液的抑制效果最佳，故本研究采用纯水配置浓度0.5%钆双铵稀释液作为患儿MRCP胃肠道阴性对比剂；观察组患儿口服浓度0.50%钆双胺稀释液后均无任何不适症状，胃及十二指肠内液体高信号明显被抑制，MRCP图像质量合格率(97.13%)较对照组(47.37%)明显提高，图像质量明显改善，与莫金潮等[14]研究结果相符，且图像质量合格率不受性别影响。

综上所述，口服浓度为0.50%钆双胺稀释液可有效抑制小儿MRCP中胃肠道液体高信号，提高胰胆管显示率，改善图像质量。