游荣娇 吴伟烽 陈松发 彭忠兴

患者 男性，68 岁。主因呕血、黑便5 天，胃底静脉组织胶注射术后10 小时突发剧烈咳嗽、右侧肢体无力、言语不清，于2018 年8 月23 日入院。患者于5 天前无明显诱因出现呕血、黑便，于2018 年8 月18 日至外院消化内科就诊，实验室检查血常规白细胞计数3.12×109/L［（3.50 ～9.50）×109/L］、红细胞计数3.01×1012/L［（4.30 ～5.80）×1012/L］、血红蛋白为88 g/L（130 ～175 g/L）、血 小 板 计 数 为51×109/L［（125 ～350）×109/L］；肝功能正常，乙肝五项中表面抗原（HbsAg）、e 抗原（HbeAg）、核心抗体（HbcAb）阳性，表面抗体（HbsAb）、e 抗体（HbeAb）阴性。腹部CT 增强扫描显示门静脉呈海绵样变性、肝硬化、脾大；胃镜显示食管胃底静脉曲张（重度）。外院临床诊断：乙型肝炎后肝硬化，肝硬化失代偿期，门脉高压症（食管胃底静脉曲张破裂出血，脾功能亢进）。采取奥曲肽50 μg/h、奥美拉唑40 mg/次（2 次/d）静脉滴注，效果欠佳，于2018 年8 月20 日在内镜下以经典的“三明治夹心法”行胃底静脉组织胶注射术：每次注射前先在注射针管内预充聚桂醇0.50 ml，穿刺胃底曲张静脉，依次注入聚桂醇0.50 ml、组织胶1 ml、聚桂醇0.50 ml，出血停止后以注射针触之质地坚硬，遂退出胃镜，操作过程顺利，止血成功。术后予以奥美拉唑40 mg/次（2 次/d）和注射用拉氧头孢1 g/次（2 次/d）静脉滴注。术后10 小时（2018 年8 月21 日凌晨3∶30）突发剧烈咳嗽，随即出现右侧肢体无力、言语不清，头部CT 检查未见出血灶，但可见多发稍高密度影（图1），考虑为多发性脑栓塞，遂于2018 年8 月23 日转至我院接受进一步治疗。患者既往有慢性乙型肝炎病史30 余年，未行治疗。否认输血史，否认梅毒史及不洁性接触史，个人史和家族史均无特殊。

诊断与治疗经过 体格检查：体温36.8 ℃，呼吸18 次/min，心率80 次/min，血压为150/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，言语不清。贫血貌，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.50 mm，对光反射灵敏，眼球各向活动可；右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。双肺未闻及啰音，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛；肝脏肋下未触及，脾可触及，肋下约3 cm；叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧肢体肌力3 级，左侧肢体肌力5 级，肌张力正常，双侧腱反射对称；双侧肢体痛触觉对称存在，四肢关节位置觉、运动觉均正常；双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分7 分，改良Rankin 量表（mRS）评分4 分。影像学检查：头部DWI 可见多发散在的高信号病灶（图2a）；横断面T2⁃FLAIR 成像显示侧脑室旁点状、斑片状高信号影（图2b）；头部MRA 未见异常（图2c）；胸部CT 增强扫描未见肺栓塞、动⁃静脉畸形。下肢静脉彩超检查血流通畅，未见血栓形成。经食道和经胸壁超声未见附壁血栓形成和右向左分流性基础疾病。颈部血管超声检查未见狭窄或者粥样硬化斑块形成。临床诊断：多发性脑栓塞。采取奥美拉唑40 mg/次（2 次/d）、还原型谷胱甘肽2 g/d，以及丁苯酞注射液25 g/次（2 次/d）静脉滴注以改善脑代谢、偏瘫症状。患者共住院14 天，出院时言语不清有所改善，但肢体肌力无明显好转，右侧肢体肌力仍3 级，卧床，生活不能自理，NIHSS 评分6 分、mRS 评分4 分。出院后转入专业康复医院继续治疗。

图1 头部CT 显示双侧大脑半球多发点状高密度影 图2 头部MRI 所见 2a 横断面DWI 显示双侧大脑半球多发散在异常高信号影 2b 横断面T2⁃FLAIR 成像可见侧脑室旁点状、斑片状高信号影（箭头所示） 2c MRA 显示颅内动脉血流通畅，未见狭窄Figure 1 Head CT showed multiple punctate high signal in bilateral hemispheres. Figure 2 Head MRI findings Axial DWI showed multiple unusual hyperintensity in the bilateral hemispheres (Panel 2a). Axial T2⁃FLAIR showed punctate and patchy hyperintensity near the lateral ventricle (arrows indicate, Panel 2b). MRA showed patency of intracranial artery without stenosis (Panel 2c).

讨 论

食管⁃胃底静脉曲张并出血是肝硬化合并严重门脉高压所导致的致死性并发症，采用组织胶注射治疗静脉曲张，可达到快速止血并栓塞曲张破裂的胃底静脉，是急性胃底静脉曲张破裂出血的急救和预防出血的有效治疗方法［1⁃2］。但该方法存在异位栓塞的风险，常见栓塞部位是肺、肾、脾和脑等重要脏器［3］，尽管异位栓塞发生率较低，但其危害严重甚至危及生命，尤其是脑栓塞，患者大多预后不良。本文患者在注射组织胶后10 小时后发生偏瘫、构音不清等局灶性神经功能缺损症状与体征，经头部CT和MRI 证实为多发性脑栓塞，结合患者发病前有胃底静脉曲张注射组织胶病史，且头部CT 和MRI 显示为多发散在病灶，经食道血管彩声未见心脏附壁血栓，颈部血管超声未见狭窄或粥样硬化斑块形成，颅内MRA 显示血管壁光滑、血流通畅，未见狭窄或粥样硬化斑块形成，因此考虑组织胶注射所导致的脑栓塞。

Cheng 等［4］对635 例 行 胃 底 静 脉 曲 张 组 织 胶 注射的患者进行10 年随访调查，发现异位栓塞发生率仅为0.5%。Abdullah 等［5］对既往文献所报道的行胃底静脉曲张组织胶注射术患者的临床资料进行回顾分析，结果显示，1022 例患者中仅20 例发生异位栓塞，其中肺栓塞占9.8‰、脾栓塞5.9‰，仅1 例发生脑栓塞，发生率为0.98‰。由此可见，在组织胶注射治疗胃底静脉曲张并发症中脑栓塞极为罕见，然而一旦发生则后果极其严重。目前国内仅报道2 例因组织胶注射治疗胃底静脉曲张并发脑栓塞病例，均死亡，1 例于注射后3 天死于脑栓塞并发症状性癫、多器官衰竭［6］，另1 例于注射后3 天死于中枢性呼吸衰竭［7］，可见其病情凶险，预后极差。本文患者经及时治疗，出院时虽生命体征稳定，但神经功能未得到任何改善。其原因考虑与常见血栓引起的脑栓塞不同，溶栓剂（如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂）、抗血小板药，以及活血化瘀中药对血栓具有溶解或部分溶解作用，但组织胶与血液接触数秒后即发生聚合反应，从液态转化为固态，转化为固态后上述药物则毫无作用，这是组织胶一旦发生脑栓塞后治疗效果不明显、预后差的重要原因之一。因此，研究其发生机制并加以预防方为关键。

对于组织胶注射治疗胃底静脉曲张并发异位栓塞的机制，一般认为与病变引起的门静脉高压使门静脉和体循环之间侧支循环建立和开放有关，当产生门静脉压力梯度时患者将出现胃⁃肾和胃⁃腔的异常分流，组织胶经分流道进入上、下腔静脉系统，形成异位栓塞如肺栓塞、脾栓塞和肾栓塞等［8］。因此，在行胃底静脉曲张组织胶注射治疗前应行多层螺旋CT 门静脉及侧支血管成像，了解是否存在胃底曲张的静脉与左肾静脉和下腔静脉间的异常分流通道，如果这种异常分流存在，则应高度警惕发生异位栓塞的风险或避免进行组织胶注射治疗。如前所述，门静脉高压可引起门静脉和体循环之间侧支循环的建立和开放，血流通过胃底、食道下段静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉，汇入右心房，再汇入右心室，最后进入肺动脉，肺动脉与肺静脉之间的毛细血管纤细，异物很难通过此途径进入肺静脉，到左心房、左心室、主动脉，最后到达颅内诱发脑栓塞，而组织胶是通过何种途径引起异常脑栓塞，值得探讨。

Appenrodt 等［9］报 告1 例 肝 硬 化 所 致 食 管 胃 底静脉曲张破裂出血患者行组织胶注射术后6 小时出现左侧肢体无力，头部MRI 检查明确多发性脑栓塞，心脏彩超发现患者存在右向左分流卵圆孔未闭，明确组织胶通过未闭合的卵圆孔导致脑栓塞的发生。截至目前，在国外文献报道的6 例组织胶注射治疗胃底静脉曲张并发脑栓塞的病例中［5，9⁃12］，其中有5 例患者存在卵圆孔未闭情况，其中Roesch 和Rexroth［12］报告的1 例患者并未发现卵圆孔未闭的证据，考虑为肺动⁃静脉瘘导致的异位脑栓塞。但在本文患者经食道和经胸壁超声中未见附壁血栓形成，亦未发现卵圆孔未闭。有研究显示，门静脉高压患者存在食管曲张静脉⁃肺静脉间侧支循环的建立和开放［13］，因此，我们考虑这一通道是导致异位脑栓塞的途径。为了预防组织胶注射治疗胃底静脉曲张并发脑栓塞的发生，术前应行多层螺旋CT 进行血管三维重建，明确是否存在食管静脉与肺的侧支分流，提早预防，这是避免异位脑栓塞的关键。本文患者经一系列检查均未发现导致异位脑栓塞的依据，推测原因可能为：（1）心脏彩超对卵圆孔未闭的检出率低，在心脏手术中直接检查卵圆孔未闭的检出率仅为27.3%［14］，普通人群经食管超声心动图的检出率为9.2%［15］。（2）动⁃静脉瘘。（3）食管曲张静脉⁃肺静脉间侧支循环的建立和开放。

虽然组织胶注射治疗胃底静脉曲张并发脑栓塞的发生率极低，但其病残率、病死率极高，值得重视，若于术前通过心脏彩超筛查右向左分流心脏疾病、CT 血管三维重建等方法，明确是否存在食管静脉与肺的侧支分流，及时加以处理，可加以预防。

利益冲突无