●上海安达医院内科 王仁忠

陆先生：半年前，我因心悸胸闷被医生诊断为冠心病，房颤。医生说为了防止房颤引起血栓风险，要我开始服用抗栓药华法林，但我听患脑梗塞的朋友说，为了预防再栓塞，医生让他服用阿司匹林。请问预防不同病因的栓塞要用不同抗栓药吗？

抗栓药分两大类

临床上对心房颤动、冠心病（包括心绞痛和心肌梗死）和下肢深静脉血栓的患者都要用抗栓药物治疗。抗栓治疗目的是要阻断血栓的形成。血栓形成有3个要素：血小板活化、凝血因子激活和纤维蛋白的形成。凝血酶和血小板的作用是血栓形成中的两个主要环节。抗栓治疗主要针对这两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗，对应的药物即抗凝药物和抗血小板药物。

常用抗凝药物

1.华法林：属香豆素类抗凝药。是临床最常用的口服抗凝药之一。有对抗维生素K的作用，可抑制维生素K 参与凝血因子II、VII、IX 和X 在肝中合成。口服华法林，须监测其凝血酶原时间，并定期监测国际标准化比值（INR），使INR维持在2～3之间，以达到最佳抗凝效果。口服华法林时，应避免食用含维生素K 的食物，如卷心菜、莴苣和菠菜等，因为这些食物可减弱抗凝药物的作用。

2.达比加群：新一代口服抗凝药物。可直接阻断凝血酶的活性，发挥强效抗血栓作用。与华法林相比，具有更稳定的抗凝作用，较少的药物和食物相互作用，不需要凝血功能监测和剂量调整。此药主要以原型药的形式经肾脏排泄，肾功能损害的患者应慎用。老年人随着年龄增长，肾功能也逐渐减退，所以应减量使用。

3.利伐沙班：一种口服具有生物利用度的凝血Xa因子抑制剂。其选择性阻断凝血Xa因子活性而发挥抗凝作用。起效快，口服2～4小时达到高峰。此药对肾功能影响小，与食物间相互作用也较小。

4.比伐芦定：可直接抑制凝血酶的活性，从而抑制凝血酶催化和诱导的反应，而不激活血小板。目前主要用于经皮冠状动脉介入治疗。如出现出血或怀疑出血时应停用。

5.肝素：在体内外都有抗凝作用，但口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药吸收良好。目前，常用的肝素为普通肝素和低分子肝素，主要通过抑制凝血酶原激酶的形成、抑制凝血因子I 转变为纤维蛋白、干扰和阻止凝血酶对因子VIII 和V 的激活、防止血小板聚集和破坏而发挥抗凝作用。常用于介入手术、心外科手术、各种原因引起弥散性血管内凝血和血液透析等。肝素引起出血，应立即停药，并使用鱼精蛋白。

常用抗血小板药物

1.阿司匹林：小剂量阿司匹林能使前列腺素合成酶失活、抑制环氧合酶活性、减少血栓素合成、抑制血小板聚集和释放而产生抗血栓作用。广泛用于心脑血管疾病的治疗，如慢性稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、冠状动脉介入治疗手术后和脑梗塞等。长期应用小剂量阿司匹林可显著降低以上疾病复发和病死率。

2.氯吡格雷：为无活性的药物前体，需经过肝脏P450酶代谢产生活性物质才发挥作用。其活性代谢产物可抑制P2Y12受体，进而影响二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。其无阿司匹林引起胃肠道不良反应，可用于对阿司匹林有禁忌证的患者。主要用于近期心肌梗死患者，与阿司匹林联合用于急性冠状动脉综合征、支架置入后和预防动脉粥样硬化血栓形成。

3.替格瑞洛：一种新型强效P2Y12 受体抑制剂。口服后无需经肝代谢，其作用比氯吡格雷快、强。由于在体内要经CYP3A4 代谢，所以使用中要避免联合使用CYP3A4 抑制剂（如西咪替丁西酞普兰等）、CYP3A4 底物（如辛伐他丁或洛伐他丁）、及某些食物（如西柚汁）。

根据血栓类型选择抗栓药

1.心房颤动形成的血栓：心房颤动是基于左右心房的心肌出现电紊乱，无法步调一致地收缩和舒张而产生的。心房颤动时由于心房内的血流会产生旋涡，使局部凝血因子的浓度发生变化而启动凝血过程，产生血栓。心房颤动几乎没有血液外物质的参与，形成的血栓成分主要为纤维蛋白、红细胞、白细胞，所以治疗上应以抗凝药物为主。

2.动脉粥样硬化形成的血栓：起始病变表现为各种原因作用下的动脉内膜受损，最内侧的内皮细胞坏死、脱落，然后出现脂质沉积、炎症细胞浸润等反应。由于早期就有动脉内皮的损伤，血小板聚集而形成血栓，导致冠状动脉和脑动脉阻塞，引起心绞痛、心肌梗死和脑梗塞，所以治疗上应以抗血小板药物为主。

3.下肢深静脉血栓和肺栓塞：静脉血流速度比动脉血流速度慢得多。静脉瓣瓣尖无滋养血管，靠静脉流动的血流获得氧气和营养。一旦血流停滞，发生缺氧，即可诱导瓣尖表达组织因子，激活凝血酶引起血栓形成。下肢深静脉引起血栓常可脱落后随血流到右心栓塞肺动脉，形成肺栓塞。这种血栓形成对血小板依赖程度低，因此应以抗凝为主。