李靖

（编辑/李靖）

接受了来访，许教授首先介绍说，肺癌手术有两大原则：一是最大限度地将肿瘤切除干净。标准的肺癌手术需要将病变所在的整个肺叶进行切除，同时清理相关的肺门和纵隔淋巴结，并进行病理检查，确认是否转移、转移范围，评估病理分期；二是因肺没有再生能力，切除了一部分肺，这部分肺组织的功能就会消失，切的越多，对生活质量影响越大。因而，应在将肿瘤切除干净的基础上，最大限度的保留病人正常肺功能。

手术做小，主要体现在2方面

许教授告诉我们：现在常规的肺癌手术已经从原来20 厘米切口下才能完成，变成只需要在胸壁上打1～3 个洞就能完成的胸腔镜微创手术。现如今微创手术不仅是外在的切口小，更是能在取得和开胸手术同样疗效和生存期的前提下，做到内部损伤也尽可能的小，如不损伤肋间肌肉及神经，不牵开肋骨等，以尽可能减少术后的生理改变。

目前，对各种早中期肺癌，甚至部分经高度选择的局部晚期肺癌，均可采用胸腔镜辅助或全胸腔镜手术进行根治。不仅能达到传统开胸手术的效果，甚至更好，且手术合并症明显少于开胸手术。大部分患者术后一天左右就可进食、下地、进行有利的咳嗽，一周左右就可出院。很多人在三个月后就可参加一定程度的体育锻炼，大部分人能适应轻度工作和生活活动。即使是80 多岁的老人也多能顺利手术了。

另一方面，现在的观点认为对早期非小细胞肺癌，肺切除和淋巴结清扫范围可酌情减小。

传统的肺癌手术方式为肺叶或全肺切除加系统性纵隔淋巴结清扫。随着筛查的普及，早诊早治大大提高了肺癌的疗效，早期肺癌成为可治愈的癌症。但如果正常肺组织切除过多，会影响术后恢复和生活质量；清扫正常的淋巴组织，可增加术后并发症的风险，同时对改善预后并没有帮助。因此，对于早期肺癌，传统的手术方式可能造成过度损伤。

现阶段临床研究认为，早期肺癌手术，医生应根据术中冰冻病理，在保证疗效的基础上，尽可能多保留正常肺组织、肺功能和淋巴结。如病理类型为原位腺癌、微浸润腺癌等早期肺癌，没有淋巴结转移，可以考虑亚肺叶切除（肺段切除和楔形切除）；此外，如纵膈淋巴结没有转移，就不需要做淋巴结清扫；肺上叶尖段＜2cm且没有侵犯胸膜的肺癌，不会有淋巴结转移风险，只需要对上纵膈淋巴结清扫即可，无需进行其它范围的清扫。

手术做大，让局部晚期患者获益

许教授接着介绍：局部晚期非小细胞肺癌是指在确诊时，肿瘤体积较大、已经侵犯邻近脏器和组织，伴有纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移，但未发现有远处转移（如脑、骨转移等）的肺癌。过去，局部晚期非小细胞肺癌侵及大血管和左心房及肺静脉基底部等情况，出于对高风险和高死亡率的顾虑，均放弃手术。随着医疗设备以及外科技术的进步，现在这些不能手术的患者已可以“争取一下”，获得了手术机会。

十余年来，以上腔静脉置换、肺动脉圆锥部分切除、重建，左心房切除、重建，自体肺移植、“无血肺”切除为代表的新技术，突破了传统手术禁区，使过去认为不适于手术治疗的部分IIIA 期和IIIB 期局部晚期非小细胞肺癌，可以通过根治性肺癌扩大切除术，完全切除肿瘤。手术后，再进行积极的综合治疗，不仅可从根本上改善或消除病人的临床症状，而且能明显提高患者5年生存率，部分患者可长期存活。我们医院自体肺移植术后存活最长患者已超过18年，部分局部晚期非小细胞肺癌患者术后存活已超过20年。

那么，什么是肺癌扩大切除术呢？许教授介绍说：肺癌扩大切除术就是扩大常规肺癌外科切除的手术范围，连同原发肿瘤及受侵犯的胸壁以及纵隔器官（气管、食管、心包、心房和大血管等）一并切除，同时加以修复、重建或置换。现阶段，即使是比较棘手的局部晚期非小细胞肺癌中的中心型肺癌，经过严格掌握适应证也同样可以进行扩大手术切除。

江苏省肿瘤医院在这方面已经形成特色，如对肺癌侵犯心脏大血管病人，在国内较早应用部分左心房切除、上腔静脉置换、肺动脉圆椎-基底干肺动脉吻合术、自体肺移植等心血管外科和肺移植技术治疗。这些新技术将局部晚期中心型肺癌的手术切除率由过去的50%～60%提高到95%以上。

无论做大还是做小，都不要急着做

查出肺癌，对患者和家庭都是一个“晴天霹雳”的坏消息。赶紧做手术吧，赶紧消灭癌细胞吧！可许教授给出的建议却是：先别急！

许教授介绍：传统诊疗模式下，肺癌患者诊前缺乏早诊意识；诊中缺乏明确的就诊方向，盲目地奔波于多个科室，浪费时间与金钱的同时，也耽误了最佳治疗时机；诊后患者缺乏科学的康复指导，术后康复期管理的不到位，严重影响术后生存率及生活质量。

其实，癌症不属于急症，其治疗应该是包括胸外科、病理科、放疗科、化疗科、中医中药等多学科的共同治疗。确诊肺癌，无论是患者还是接诊的医生，都应该静下心来做进一步的检查，根据肿瘤的具体程度，患者年龄、身体条件、心理条件甚至经济能力，制订综合治疗的方案，从而让患者以最小的代价获得最大的治疗效果。

目前，许林教授牵头开设肺小结节多学科门诊，在胸外科、CT室、放疗科、化疗科、病理科等多学科专家共同努力下，已为成千上万的肺小结节患者提供了更优质的服务。

在肺癌的诊断方面，诊断的准确率显著提升。在治疗方面，肺癌多学科诊疗团队根据病人的状况、肺癌的分期、肿瘤的病理类型，合理地、有计划整合应用现有的治疗手段（手术、放疗化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医中药等），大幅度地提高肺癌的治愈率和患者的生活质量。医院还开展了远程会诊，基层患者通过便捷的远程会诊，就能享受一流水平的优质诊疗服务。

在康复阶段，医院建设了康复基地通过线上线下活动，为患者及家属提供疾病教育、营养护理、运动康复知识以及心理疏导等康复指导。

许教授希望患者能了解这一信息，积极寻求合理的治理模式，只有在多学科诊治的前提下，无论是肺癌手术的“做大”还是“做小”，才能最终获益。