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1例卡瓣行ECMO支持再次心脏瓣膜置换患者的护理

2020-03-25 02:51:15 《人人健康》 2020年2期

邱中泉 胡亚玲

摘要】 本文介绍1例机械瓣急性功能障碍致心功能衰竭,血流动力学紊乱,机械瓣急性功能障碍一般急诊行瓣膜置换手术,但是该患者自身情况差,不能耐受二次开胸手术,故予体外膜氧合(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation,ECMO)支持辅助循环,等待患者自身状况改善行手术治疗。患者手术前ECMO辅助循环,ECMO的并发症如出血、皮肤完整性受损、心律失常,低血压等是护理中的重点与难点,责任护士通过整体和连续性照护,充分了解患者的病情和治疗计划,实施针对性的护理干预,血流动力学的监测,正确处理ECMO的各并发症,切实做好出血风险管理,保持呼吸道通畅,感染的预防,抗凝期间充分认识抗凝治疗并发出血的风险,治疗期间充分关注患者的心里护理及安全护理,经过精心的护理,最终患者康复出院。

关键词】 卡瓣  ECMO 再次换瓣 护理

患者再次手术前有ECMO支持,呼吸机辅助呼吸。ECMO 已广泛应用国内外心脏手术、心脏移植的患者,给循环功能衰竭患者在下一步治疗、手术和恢复中赢得宝贵时间。对于循环衰竭患者的支持治疗,采用V-AECMO 的方式。有研究显示,在心功能衰竭患者中,ECMO 辅助支持治疗可以提供约30%以上的心排血量,从而增加患者的血液循环;应用ECM0时,既要保证机体主要脏器和组织血氧供应,又要使患者的心肺器官得到适当的休息。要求早期将MBP维持在4.90~6.86 kPa(50~70 mmHg),CVP維持在0.490~1.18 kPa(5~12 cmH20)[2],肝肾功能不全是ECMO最常见的并发症之一,占ECMO支持者的16.7~27.2%[3]。在ECMO支持期间,患者循环系统的监测和ECMO并发症的观察室护理重点和难点。

1.临床资料

患者,男性,55岁,因“主动脉瓣机械瓣置换术后20余年,突发胸闷气急10天”入院。入院时患者深昏迷,ECMO支持中,口呼吸机辅助呼吸, 2018-03-20外院经食道心脏超声:主动脉瓣置换术后,机械瓣功能障碍(血管翳形成合并血栓不能除外);主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全;左心增大;二尖瓣中大量返流。于2018-03-24行“1.二次开胸术;2.主动脉瓣机械瓣膜置换术;3.二尖瓣成形术(直视);4.主动脉成形术”,术中顺利,术后控制入出量负平衡,减轻心脏负荷,控制血压,利尿、化痰、护胃等对症治疗。因血象高,体温高,考虑感染,予(泰能)注射用亚胺培南西司他丁 0.5g 静滴 二次/日抗感染治疗,稳定后降级使用舒普深2.0g q8h抗感染,后患者肺部感染加重,呼吸衰竭,于2018-04-19全麻下行“暂时性气管切开术”,手术顺利,术后继续舒普深2.0g q8h抗感染,并予控制入出量,控制血压,利尿、化痰、护胃等对症治疗。患者机械瓣膜置换,术后予华法林抗凝治疗,定期监测国际标准化比率(International Normalized Ratio,INR)来调整华法林口服的剂量,以维持INR值在2.0-3.0;患者一般情况可,血流动力学稳定,复查各项指标趋于平稳,于5月14日出院。

2.护理

2.1生命体征监测患者急性瓣膜功能障碍,导致心输出量减少,心脏超声显示EF≤30%,血压在大剂量血管活性药维持下仍不能维持稳定,予ECMO辅助循环。

2.1.1.严密监测患者的生命体征,包括患者神志、瞳孔、动态心电图、有创血压监测、中心静脉压、呼吸、体温、血氧饱和度等。

2.1.2.ECMO辅助患者循环,维持有效的组织灌注压(75mmHg[2]),如果患者平均动脉压低于75mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),应加大ECMO流量;每两小时化验一次血气分析,根据血气分析结果调整ECMO的气流量和氧浓度。每小时在ECMO护理记录单上记录ECMO的参数,每4h抽取患者动脉血行血气分析一次。

2.1.3.准确记录患者的出入量,记录每小时尿量,如果每小时引流量大于100ml,应及时汇报医生;每小时尿量小于50ml应及时汇报医生。

2.1.4.在ECMO应用期间,应用变温水箱保持患者体温在36.0-37.0℃,温度太低将会引发凝血机制紊乱和内环境紊乱,体温太高将会增加氧耗。

2.1.5.在血流动力学稳定后,予二次行机械瓣置换手术。

2.1.6.遵医嘱应用强心药,如地高辛、米力农、左西孟旦等。

2.2有出血的风险的护理 患者手术前ECMO支持循环,为了防止血栓的形成,予肝素微泵维持抗凝。患者手术方式是正中开胸手术,手术创面大,心脏瓣膜置换手术是在体外循环下进行的,手术时间长,易造成凝血因子的破坏,使出血风险大大增加。为了降低初学的风险,我们采取以下护理措施:2.2.1.ECMO支持循环,为了避免血栓的形成,医嘱予低分子肝素微泵静推维持,全身肝素化是引起出血的最主要原因, 而抗凝不足易发生血栓 ,严格控制ACT在180-200s之间[4]。在日常的护理中要做到以下几点:①注意观察患者皮肤、黏膜有无出血点,侵入性管道的穿刺点有无渗出;②每2h监测ACT值,如ACT过低,加用肝素,通常使用1支肝素加入50ml生理盐水中,持续泵入,根据监测结果调整肝素用量;如果ACT过高,可采用鱼精蛋白中和肝素;③在ECMO支持期间,会大量消耗血小板,表现为血小板进行性下降,每日监测患者血常规,维持血小板大于5*109/L,如果低于5*109/L,应输注血小板;④通过动脉留置管取血标本,各项穿刺集中进行,以减少穿刺点并延长按压时间。

2.2.2.患者体外循环手术,手术时间长,凝血因子破坏大,手术术后抽取凝血功能常规送检,如缺乏某一项应及时补充。

2.2.3.手术后24h内每小时挤压引流管,保持引流通畅,如果每小时引流量大于100ml,及时汇报医生,遵医嘱使用止血药物,并做好二次开胸止血的准备。

3.讨论

随着人工机械瓣膜的普遍应用,瓣膜置换术后人工机械瓣膜功能障碍日益突出,其诊治是心外科面临的又一重要课题,急性瓣膜功能障碍起病急,发展快,往往在很短的时间之内发生心源性休克。如果采取有效的手段维持血流动力学稳定,等待再次手术,愈后良好。瓣膜功能障碍的患者一般采取V-A模式的ECMO来辅助循环,可同时对心脏和肺脏起到支持作用,急性瓣膜功能障碍的患者,ECMO主要起到心脏支持的作用,将血液从右心系统引出, 氧合后泵回左心系统, 从而降低心脏前负荷, 使心脏休息的同时,氧合后泵回左心系统, 从而降低心脏前负荷, 使心脏休息的同时, 能够保证脏器灌注, 为各组织器官提供充足的供血、供氧, 改善组织代谢, 为患者康复赢得时间。该患者在ECMO辅助循环后,血压升高,血管活性药物逐渐减停,中心静脉压逐渐降低,患者酸碱平衡得到改善。患者手术后肾功能衰竭,予床边CRRT治疗,后患者肾功能逐渐恢复,每小时尿量大于100ml,停CRRT治疗。后加强呼吸道管理,基础护理,患者最终康复出院。

【参考文献】

[1] 张宝仁,朱家麟. 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术(第二版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1999.

[2] 朱丽娜. 体外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治疗期间的护理[J]. 医疗保健器具, 2008, 15(8): 37—38.

[3] 李雁平, 李春芳. 体外膜肺氧合的并发症及其护理现状[J]. 护理研究, 2013, 27(10): 3080-3082.

[4] 刘卫明. 1例体外膜肺氧合治疗外伤后重症肺栓塞的护理[J]. 当代护士, 2008, 5: 75-76.