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从阳虚论治膝关节骨性关节炎

2020-03-25 02:51:15 《人人健康》 2020年2期

黄梓越 王磊 邓锋

摘要】 祖国医学多从阴虚论治膝关节骨性关節炎,而忽略了阳虚在该病治疗中的作用,本文从阳虚论治且在临床运用取得了一定疗效。

关键词】 膝关节骨性关节炎;阳虚;气血失和;痰湿蕴结

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是我国最常见的退行性关节疾病,随着病程延长表现出渐进性演变,主要症状包括疼痛、晨僵和关节弹响等。我国KOA的患病率为8.1%,随着我国人口老龄化的进展,发病率还有逐渐上升的趋势[1]。KOA是多种危险因素综合作用的结果,其中以年龄增长和肥胖最为突出[2]。中医学认为KOA属于“骨痹”“痛痹”等范畴[3],治疗多从滋阴论治,笔者结合云南地域特色,提出以阳虚论治的思路,在临床实践中提供一定参考。

1从阳虚辨治KOA的病因病机

《素问·生气通天论》中云“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”阳气是人体主要基础,其重要性如同太阳,发挥着温煦及卫外的作用。笔者在临床工作中以阳虚论治KOA取得一定的疗效,具体分析如下:

1.1阳虚为本,气血失和

《灵枢·本脏》云“气血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”即气血调和,筋骨才有充足的气血营养,膝关节才能活动自如。

气血与阳虚密切相关,脾为气血生化之源,统血主四肢,脾阳虚则无法运化饮食及运输水谷精微以濡养周身,导致气血生化乏源,膝部肌肉失于气血的滋养,导致股四头肌萎缩。肝主疏泄,其疏泄气血功能依赖肝之阳气温煦推动,《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉,…,上踝八寸,交出太阴之后,上内廉,循股阴,…”肝经循行过膝,气血不畅,进一步引起局部气血瘀滞,闭阻经脉,筋脉拘急,不通则痛;肝阳虚日久则肝血亏虚,筋及关节失于滋润,筋附骨,骨连筋,筋骨弛废则束骨无力,屈伸不能。肾阳为阳气根本,中老年人肾阳不足, 导致营卫失调不能祛散外来寒湿,寒湿为阴邪留于膝,在外阻滞气血运行,在内注筋骨而表现为虚邪互结, 症情反复,与KOA反复膝部疼痛,畏寒喜暖等症状相符合;肾主骨生髓,肾阳亏虚,无法充养髓海,则骨功能无法充分发挥,筋骨缺乏濡养,骨骼发生退行性改变。

因人体自身会存在代偿,短期阳虚引起的气血失和不会完全失去对膝部肌肉及筋骨的濡养,故早期KOA患者常无明显症状。在KOA中后期,长期的脾肝肾阳虚,导致阴阳失衡,气血失和,肌肉、筋脉及骨髓失去濡养,骨质发生退变而引起症状。

1.2 阳虚为本,痰湿蕴生

临床上KOA多伴有肥胖,胖人多痰湿,历代中医皆认为痰湿是一个重要的致病因子及病理因素,年轻时脏腑阳气充足,尚可运化痰湿,可随着阳气渐衰,失于温煦,脏腑功能失调,导致痰湿蕴生,最易侵犯膝关节[5]。J.Martel-Pelletier[4]等的研究显示肥胖(BMI>25)将明显引起膝关节的超负荷运载,进而导致KOA,且脂肪含量可作为一个预测软骨减退的指标,肥胖人群晚期行膝关节置换的几率要比正常人群高三到四倍。

痰湿的产生与阳虚密切相关,脾阳虚运化失常,肝阳虚疏泄失常,肾阳虚津液输布异常,久生痰湿,聚结于膝,阻碍气血运行,逐渐失去对肌肉,筋脉及骨的濡养,日久引起静脉回流障碍,血流动力改变,导致骨内压力增高,影响软骨血供,发生缺血坏死及骨质增生等一系列的变化。肾阳虚蒸化无力影响水液输泄,造成关节腔积液减少,无法充分营养软骨,长期则软骨过度磨损,引起内外间室压力及下肢力线的改变,最终致内外翻畸形;亦可使关节腔积液增多,导致浸于其中的软骨细胞肿胀、坏死、脱落,最终失去正常功能,引起严重的KOA。

2病例举隅

蒋某,女,63岁,2019年8月27日初诊。患者反复右膝部疼痛5年,于天气变化及上下楼时加重,昨日因蹲过久(无外伤史)出现右膝部隐痛,内侧为主,畏寒喜暖,四末欠温,偶腰部疼痛,气短乏力面黄,纳眠及二便可,舌淡红苔白,脉沉细,49岁已绝经。专科检查:右膝无肿胀淤青及内外翻畸形,肤色、温正常,股四头肌无萎缩,内膝眼轻度压痛,外膝眼及内外侧间隙无压痛,肌力正常,下肢血循及感觉正常;右浮髌及磨髌试验(-),抽屉试验(-),侧向应力试验(-),麦氏征(-);右膝屈曲受限,屈曲80°,伸直0°,内外旋10°,BMI 22.9。完善检查:风湿六项未见异常,DR右膝正侧位(负重)示:右膝退行性改变,双侧关节间隙未见狭窄(Kellgren&Lawrence II级)。辨证:肝肾阳虚兼气血不足,治则:温补肝肾,益气养血,方选右归丸合八珍汤加减,如下:

制附片6g   肉桂6g     熟地黄20g   山茱萸9g  山药 12g   枸杞子9g   菟丝子12g    杜仲12g  当归15g    怀牛膝9g   西洋参20g    川芎15g  白芍12g    白术15g    茯苓  15g    伸筋草12g桑寄生9g   甘草6g     7剂,日一剂,三餐后温服。

2019年9月4日二诊:症见:右膝部隐痛及屈曲受限改善,约100°,四末渐温,腰痛减轻,纳眠及二便正常,舌淡红苔薄白,脉沉细。又服14剂后,诸症均好转。

3小结

KOA患者随着年龄增长,肝脾肾阳气渐衰,功能失常,气血失和,导致肌肉散失充养,筋脉失去濡养,骨髓滋养不足,产生骨质退变;肝脾肾阳虚,蕴生痰湿,流注于膝,阻碍气血运行,影响软骨血供,造成软骨破坏。中医治疗KOA重肝肾阴虚而相对忽视肝脾肾之阳的重要性,故结合云南地域特色,在前人扶阳基础上,提出以扶阳为本,兼调节气血或化痰祛湿以治疗KOA的思路,验之临床,确属有效。

【参考文献】

[1]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志, 2018, 38(12): 705-715.

[2]L. Zhao,A. D. Kaye,A. Abd-Elsayed. Stem Cells for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Comprehensive Review[J]. Pain Physician, 2018, 21(3): 229-242.

[3]许辉,康冰心,孙松涛,et al. 膝关节骨性关节炎的中医临床研究进展[J]. 中医学报, 2019, 257(34): 2124-2129

[4]J. Martel-Pelletier,A. J. Barr,F. M. Cicuttini,et al. Osteoarthritis[J]. Nat Rev Dis Primers, 2016, 2: 16072.

[5]陈广祯,李心沁,梁安民,et al. 从瘀血痰湿论治膝关节骨性关节炎[J]. 中医正骨,1998(04): 32.

*通讯作者:邓锋,昆明市中医医院骨伤科,住院医师 。