周亚芸 金鑫 陆玲娜 王剑超 解蓓

作者单位： 310053浙江中医药大学第二临床医学院（周亚芸 解蓓）

310012 浙江省立同德医院（金鑫 陆玲娜 王剑超）

B淋巴母细胞淋巴瘤（B-LBL）是一种高度侵袭性的不成熟肿瘤，属于非霍奇金淋巴瘤亚型。其瘤细胞形态以原幼细胞为主，胞浆中较少有空泡。本病例B淋巴母细胞淋巴瘤累及骨髓，表现为淋巴瘤细胞白血病，其瘤细胞胞浆中充满满蜂窝状空泡，形态上易误认为Burkitt淋巴瘤白血病，临床上非常罕见，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，46岁。因骨痛、发热于2018年9月15日来浙江省立同德医院住院检查，PET-CT提示全身多处骨质破坏，伴代谢增高，考虑恶性病变。临床进行骨髓穿刺细胞学检查，骨髓细胞学检查结果提示：幼稚淋巴细胞51%，该类细胞体积中等到大，胞体圆，椭圆，胞浆量丰富，可见大量空泡，着色淡蓝，胞浆中未见明显颗粒，胞核圆，核染色质细致点状，部分可见模糊核仁1～3个，细胞化学染色结果PAS弱阳性，POX阴性。骨髓细胞形态报告：考虑ALL-L3，伯基特淋巴瘤白血病可能（见图1）。

骨髓流式检测：CD45中等表达，SSC大、FSC大的异常细胞群占66.97%，表达CD38、CD10、CD19、CD58、DR、CD22、TDT；不表达MPO、CD20，考虑B淋巴母细胞淋巴瘤（见图2）。骨髓病理：骨髓造血组织增生十分活跃，见大片分化幼稚的细胞。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CD10（+）、CD19（+）、PCK（-）、PAX-5（+，灶）、CD20（-）、CD3（-）、CD38（-）、CD79a（-）、CD235a（-）、MPO（-）、TdT（+）。结合临床首先考虑B淋巴母细胞白血病。骨髓染色体核型分析：正常核型（见图3）。FISH荧光原位杂交提示ABL、RUNX1、PBX1、MLL基因位点均为扩增阳性（图4）。临床确诊LBL后在本院行8周期R（利妥昔单抗）-Hyper-CVAD A /B（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松/大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案各4次，之后每个月复查，期间有复发，后改VDCLP（环磷酰胺+长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+强的松）方案化疗，目前患者部分缓解，现继续治疗中。

图1 骨髓浸润涂片（Wright-Giemsa 染色，×1000）

图2 骨髓流式细胞学检查结果

图3 骨髓染色体核型检测结果

图4 荧光原位杂交检测结果

2 讨论

在2008年WHO分类中，淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）和急性淋巴细胞白血病（ALL）分为一类，但两者有所不同。B-LBL主要累及淋巴结及结外组织，如皮肤、骨骼、软组织，较少累及骨髓，当骨髓浸润＞25%时，称之为B-ALL［1］。

在FAB分型中，基于细胞形态学ALL可以分为三个亚型L1、L2和L3［2］，其中L3型是多空泡型淋巴细胞白血病。本病例中患者骨髓形态学显示幼稚淋巴细胞体积中到大，胞浆量丰富，可见大量空泡，着色淡蓝，胞浆中未见明显颗粒，细胞化学染色POX阴性，符合FAB分型中的L3。然而B-LBL淋巴瘤细胞胞浆中较少见空泡，形态一般表现为L1和L2［3］。目前认为伯基特淋巴瘤白血病与L3高度相关，故此患者骨髓象容易误诊为伯基特淋巴瘤。由于伯基特淋巴瘤属于成熟B细胞肿瘤类型，在治疗上与LBL不同，需与其进行进一步鉴别。

该患者骨髓流式结果CD45中等表达（伯基特淋巴瘤一般强表达），表达CD38、CD10、CD19、CD58、DR、CD22、TdT；CD20，和免疫球蛋白轻链阴性。B-LBL通常表达未成熟表型TdT，缺乏成熟B细胞表型表面免疫球蛋白，也有病例报道免疫表型为成熟表型的B-LBL但非常少见［4］。伯基特淋巴瘤患者临床上表现为肿瘤体积大，增长迅速，负担重、尿酸高、LDH水平高、治疗后常出现肿瘤溶解综合征［5］，与该患者临床表现不符。伯基特淋巴瘤病理可见明显的“starry-sky”特征，本病例未见此现象。细胞化学染色结果PAS弱阳性，POX阴性，伯基特淋巴瘤患者一般PAS阴性，油红O阳性［5-6］。该患者未见染色体异常，而伯基特淋巴瘤常有 t（8；14），t（2；8）（q12；q24）或 t（8；22）（q24；q11）染色体易位。且患者有母细胞淋巴瘤常见的ABL、RUNX1、PBX1、MLL 等基因位点扩增阳性。综合临床表现、形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM），最后诊断考虑B淋巴母细胞淋巴瘤。区别B-LBL/ALL和成熟淋巴细胞肿瘤非常重要，因为诊断不同采取治疗方案不同，所以必须正确区分以防治疗不足或者治疗过度。

LBL的标准治疗方案效果较差，因此推荐LBL治疗急性淋巴细胞白血病的方案［7］。有证据表明针对侵袭性NHL设计的化疗方案可以提高完全缓解率［8］，化疗强度与预后相关，强化的NHL方案比传统NHL方案更好。根据ANN Arbor分期系统，该患者处于Ⅳ B期，含弥漫空泡的LBL疗效与预后不佳，本例采用ALL强化治疗方案，目前患者部分缓解，持续治疗中。

本资料报道的这例LBL细胞形态特殊，形态学易误诊为L3或伯基特淋巴瘤，所以平时要重视MICM综合诊断。