陶明 卢眺眺 高静芳 王晓乐 朱翔贞 刘露

作者单位：310005 浙江中医药大学附属第二医院（陶明 卢眺眺）

310006 浙江省中医院（高静芳 王晓乐 朱翔贞刘露）

当前新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎席卷全国，铺天盖地的疫情信息揪着每个人的心，恐慌、焦虑、紧张、担忧、无助等情绪不断弥漫，尤其是此刻冲锋在救援一线的医护及相关工作人员，在为挽救生命争分夺秒的同时承受着巨大的工作压力和心理应激障碍，可能有不少人已经濒临体力和心理的极限，此时此刻如何做好一线救护人员的心理防护和干预、预防心理创伤和应激障碍迫在眉睫。在此，作者结合近日国家卫健委下发的《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则的通知》［1］精神，根据既往制定的心理危机干预纲要［2］编制《一线医护及相关工作人员的心理防护手册》，供奋战在疫情救护一线的工作人员参考，让他们能保持良好的状态应对和处理危机。

1 突发公共卫生事件及其应激反应

1.1 突发公共卫生事件 突发公共卫生事件是指突然发生或者可能发生的直接影响公众健康和社会安全，需要紧急应对的公共卫生事件，包括生物、化学、恐怖袭击事件以及重大传染病、不明原因的群发疾病、严重中毒事件、影响公共安全的毒物泄露事件、辐射性危害事件、影响公众健康的自然灾害以及其它严重影响公众健康的事件等。当前的2019-nCoV引发的肺炎短期内在全国蔓延，已被列入甲级传染病管控范围，属于严重公共卫生事件。

1.2 受当前2019-nCoV感染肺炎疫情的影响人群分为四级 （1）第一级人群：2019-nCoV感染性肺炎确诊患者（住院治疗的重症及以上患者）、疫情防控一线的医护人员、疾控人员和管理人员等。（2）第二级人群：居家隔离的轻症患者（密切接触者、疑似患者），到医院就诊的发热患者。（3）第三级人群：与第一级、第二级人群有关的人，如家属、同事、朋友，参加疫情应对的后方救援者，如现场指挥、组织管理人员、志愿者等。（4）第四级人群：受疫情防控措施影响的疫区相关人群、易感人群、普通公众。上述第一类为高危人群，第二类为中危人群，这两类人群是心理危机干预关注的重点，第三类和第四类人群的心理危机相对较低，但也是心理危机干预的关注对象。

1.3 突发公共卫生事件对一线医护及相关工作人员可能造成的心理影响 突发公共卫生事件的心理危机干预是对受不明原因或严重病原感染或危及生命情况下所涉及人员或区域进行心理应对及干预的一系列措施。对于一线工作人员，面临高风险传染性疾病的医疗救援工作极大地考验工作人员的心理素质、职业素养和工作作风。研究显示［3］，在重大应激事件后有相当多的人员会出现程度不等的心理创伤，尽管有70%参与者的心理创伤可自行修复、痊愈，但仍有30%的人会出现一系列心理、生理症状且持续较久，日后可出现焦虑、抑郁、躯体形式障碍、进食障碍、睡眠障碍、乙醇或药物依赖等心理行为问题。突发公共卫生事件导致的严重心理创伤主要有：（1）急性应激障碍：是指事件发生后2d～4周内发生的急性心理障碍，多数以焦虑、抑郁、愤怒、易激惹等一般症状群和焦虑-警觉性增高症状群较为普遍。（2）创伤后应激障碍：是在事件发生1个月后开始出现，与急性应激障碍在诊断标准上有较大重叠性，二者在病程上又可作为一组疾病的2个阶段出现。（3）抑郁障碍：被认为是灾难性事件发生后第二位常见精神障碍，对灾后抑郁障碍的研究仅次于创伤后应激障碍（PTSD），36%的灾难相关心理学研究对抑郁障碍做了报道。创伤后应激障碍、抑郁障碍等是诱导自杀的危险因素。

1.4 什么是应激 应激是个体针对意识到的重大变化或威胁而产生的心身整体调适性反应。应激时，人体会释放多种内分泌激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素、胰高血糖素等，引发机体发生一系列生理变化，促使机体做好防御，提高机体的应对能力。应激反应可分为警觉期、抵抗期和衰竭期三个时期，通常称为一般适应综合征（general adaptation syndrome，GAS），是由加拿大生理学家Selye（1936）提出，指人体在受到有害刺激时产生的非特异的适应性生理心理反应。（1）警觉期：是机体为了应对外界有害刺激而唤起机体的整体防御反应，故也称动员阶段。面对危险警报或信号，警觉期的反应是警觉性提高、神情更专注、机能全动员、随时作好应对。如果此时反应迟缓、应对僵持、机能抑制，进不了警觉期，就会被有害刺激击垮，出现应对失误。如果警觉反应过度，极度紧张，也会导致应对能力下降。（2）抵抗期：如果有害刺激持续存在，机体通过提高体内的结构和功能水平以增强对应激源的抵抗程度。进入抵抗期的正常反应是高效应对、处理危机问题。所谓高效应对就是忙而不乱、灵活决择、优化处理、注重效果，同时又能减少资源消耗。如果不能高效应对，就会出现疏忽忙乱、犹豫不决、判断失误、焦躁不安、激越冲动，导致无的放矢，应对受挫，浪费资源。抵抗期表现如何，既取决于平时的心理素质、心身健康状况与专业素养以及险情严重程度、资源装备、团队合作和组织协调水平等内外因素，也取决于警觉期的准备情况。（3）衰竭期：如果持续处于有害刺激之下或有害刺激过于严重，机体会丧失所获得的抵抗能力而转入衰竭阶段。理想的情况是能够得到充分休养，或顺利度过危机，即不会真正进入衰竭期；积极的动机与情感可以预防衰竭、加速恢复的过程。若应对困难，危机难以度过，频繁受挫，则会产生负性动机和情感，会使机体进入衰竭状态。衰竭轻者意味着虚弱、疲惫、淡漠、抑郁等心身不适，重者可以是严重的精神障碍。

1.5 应激的常见表现 应激根据反应程度的不同可以出现生理、认知、情绪和行为的改变。（1）生理改变：表现为心跳加快、血压升高、胃部不适、恶心、腹泻、疲乏、出汗或寒战、肌肉抽搐、肌肉酸痛、头痛、耳朵发闷“听觉丧失”、皮疹过敏、烧灼感、月经周期紊乱、睡眠障碍或噩梦等。（2）认知方面：表现为记忆减退、选择性遗忘、对相关事件的警觉性显著增高；甚至可出现定向问题，如对时间、地点、自身状态等的认识产生障碍，常有注意力不集中；也可出现思考与理解困难等，如思维活动加快、思维迟钝或狭窄；还会大脑控制不住不断呈现灾害事件，逻辑推理障碍、计算和决策困难等。（3）情绪改变：表现为悲伤、抑郁、消沉、无助、无望，也可表现为情感麻木、否认、愤怒、焦虑、恐惧、易激惹，或是内疚、责难、感到被遗弃、孤立感等。（3）行为反应：主要表现为工作效率和应对能力下降，容易冲动发怒、好与人争执，或是沉默寡言，与人疏远，部分人通过饮酒、吸烟或服用某些镇静药物来转移痛苦。也可表现为对他人不信任，对环境过度警觉，回避触发回忆的场景与活动。

1.6 应激程度判断 应激按照反应的强烈程度可分为：（1）轻度应激反应：警觉性增高，症状轻微，持续时间短，不影响个人的日常生活。（2）中度应激反应：症状显著，明显不安，可持续数日，并影响人的躯体、情感和认知功能。脱离危险现场1周内症状会消失。常可观察到的症状有：易兴奋、易激惹、情绪紧张、失眠、疲乏不安、工作效率减低。（3）重度应激反应：明显影响个体的日常生活和工作。原有工作难以胜任，情绪常失控，行为习惯显著改变，这些反应会持续4～6周。常可观察到的症状有：反复失眠或噩梦、注意力集中困难、沉默少语，情绪脆弱，行为自我封闭等。

1.7 如何防范心理应激——针对此次2019-nCoV肺炎流行期间一线医护及相关工作人员维护心理健康的建议 （1）维护安静有序的医疗工作环境，良好有序的医疗环境有助于一线医护人员专注于医疗和救援工作，减轻职业疲劳感。（2）保证足够的休息时间，维持充沛的工作精力，在工作人员足够的前提下尽可能不采用连续工作状态。工作疲劳会降低心理承受能力，增加心理创伤的易感性。（3）保持良好的睡眠，良好睡眠有助于恢复生理和心理疲劳，提高机体的生理和心理抗压能力，因此疫情期间尽量能够保持睡眠环境的安静舒适。（4）面对创伤情景，如患者死亡、同事或自己因防护失误而增加感染风险等情况，如果有人员出现情绪哀伤、不想说话、烦躁不安，或是恶心厌食、心悸不适等早期应激反应症状，建议给予安排休息或适当调整岗位。（5）促进人员之间的交流，长时间处于隔离区或穿戴防护设备增加了人员之间交流的难度，要充分利用与他人相处的时间进行交流，或是利用通讯工具进行交流，保持信息沟通和联系有助于提升自我与集体效能感。（6）避免长时间坐着或站着，经常变换姿势和体位，定时大幅度摆动肢体或走动，定时做缓慢深呼吸运动，定时适量的活动有助于消除疲劳，缓解压力。（7）给予支持，传递希望。管理人员和同事以及亲友之间相互关心、给予支持和鼓励能够增强一线医护人员的信心和斗志，及时传递和通报医疗和防控工作的新进展、新成就，让一线医护人员看到胜利的曙光将极大地激发他们的工作潜能。

2 一线医务及相关工作人员的心理压力及反应

2.1 医务及相关工作人员面临的压力 此次2019-nCoV感染性肺炎传播给一线医护及相关工作人员带来的压力有以下特点：（1）应对难度高：当前发生的2019-nCoV是一种新型的高传染性疾病，医疗的可预见性较低、复杂度高、影响范围大，同时疾病具有传染性强、传播途径不明确的特点，患患者数随时可能增加，且医疗救护有较高强制性，短期内医疗资源供应不足，严重增加了该类事件的应对难度。对疾病恐慌和对个人安全的不确定性也增加了医护人员的负担［4］。（2）工作强度大：医护人员不足、医疗和救援工作量大、救治人数多等因素，一方面导致专业人员连续工作易于疲劳，另一方面医疗救援物资相对不足，临床工作中需要注意节约有限的医疗资源。同时隔离导致医护不敢喝水、不敢上厕所，或者穿上成人纸尿裤等，令一线医务工作人员的工作负担显著增加。有研究显示，大部分的医护人员感到在隔离病房工作的压力要高于日常工作环境，其中主要的压力源与护理患者有关［5］。（3）操作困难多：一线医护和相关工作人员应对突发传染性公共卫生事件时，必须佩戴医用眼罩和帽子，而这些防护设备会对其视觉与听觉造成一定影响，沟通困难、操作难度增加等，如手套会减弱手的触感，从而提高静脉输液等操作操作难度。（4）心理负担重：长时间处于高感染风险的工作场所，即使穿戴防护设备其心理负担也较大，尤其是连续奋战在医疗一线的工作人员，接触的对象是确诊或者疑似患者，可仍承受着较大的心理负担。此时如果医务人员再遭遇意外的心理创伤，如家人也感染或无人照顾，或是因部分患者及家属未能及时诊治而对医护人员进行攻击均能使医务人员的心理防线濒临崩溃。

2.2 临床医务工作者可能出现的心理应激反应 （1）生理反应：如心悸、胸闷、头晕、头痛、恶心、腹泻、胃痛、疲劳、失眠等。（2）心理反应：主要表现为程度不等的认知减退，注意不集中、记忆减退、思维迟缓、推理和判断能力降低；情绪不稳，易于烦躁、激动，或是情感迟钝，对自己经历的事件感到麻木与困惑；行为任性，因心力交瘁、疲惫而易于生气，行为易于主观任性或极端，处事主观强势，操作凭经验行事，随意违反流程等；没有安全感，担心自身被感染，担心家人的健康，不满情绪增加，抱怨增多，工作效率降低；自控能力下降，缺乏耐心，易愤怒或冲动，与他人交流不畅；睡眠出现问题，如入睡困难，噩梦不断，易于惊醒等。持续的生理和心理反应将导致职业耗竭感增加。觉得自己帮不了患者，而怀疑自己的职业选择，感到无助、绝望、无价值感；感到自己的问题与患者相比微不足道，对于自己也需要接受帮助觉得难堪、羞耻；觉得自己本可以做得更好、更多，怀疑自己是否已经尽力而产生内疚感、罪恶感；出现过多的为病患感到悲伤、忧郁等。一项对埃博拉病毒爆发后心理健康影响的研究表明，直接接触过患者的人群发生创伤后应激障碍的风险高于未直接接触的人群，而亲眼目睹患者出现严重症状的人也增加了另一种心理创伤的体验［6］。

2.3 少数难以适应者会出现较严重的精神障碍 （1）焦虑抑郁障碍：长期紧张的临床工作心身压力均较大，当面临更高风险和压力的工作时较易出现焦虑障碍、恐怖或强迫障碍、疑病障碍、心境恶劣、抑郁障碍等。（2）应激相关障碍：急性应激反应（急性心因性反应）、创伤后应激障碍——延迟或／和持久的反应、适应性障碍——焦虑和抑郁相互伴随的混合状态。（3）精神病性障碍：精神运动性兴奋、偏执、谵妄或幻觉妄想状态。

2.4 需要特别关怀的群体 （1）直接在2019-nCoV定点医疗机构隔离区内工作的医护人员。（2）平时体弱多病，健康状况不良者，不适合在2019-nCoV诊疗的高危高压环境下工作。（3）年龄较大、怀孕或临床应对能力不强者，也不适合在高危高压环境下工作。（4）家庭或社会支持不足、平时情绪不稳定者在高危高压环境下工作需要多加关注。（5）既往有心理创伤反应经历，平时经常失眠，易于焦虑抑郁，或有神经症倾向的人员也需予以关注。

2.5 心理状态的简易自我评估 由浙江省中医院精神卫生科自主设计的医疗机构通用心理状态简化筛查量表（Mental Health Simple Screen，MHSS）（见表 1），2019年在全国 60家综合医院，临床应用较好的信度和效度。建议工作人员可以定期进行自我评估。

表1 心理状态简化筛查量表

3 心理危机的防范和干预

3.1 心理危机干预的指导原则 2020年1月26日国家卫健委发布肺炎机制［2020］8号通知，针对当前疫情发布紧急心理危机干预指导原则，明确干预目的是为受影响人群提供心理健康服务，为有需要的人群提供心理危机干预；积极预防、减缓和尽量控制疫情的心理社会影响。针对医护及相关人员，通知指出一旦呈现过度疲劳和紧张，甚至耗竭，焦虑不安、失眠、抑郁、悲伤、委屈、无助、压抑、面对患者死亡挫败或自责；担心被感染、担心家人、害怕家人担心自己；过度亢奋，拒绝合理的休息，不能很好地保证自己的健康等状态，就可能需要进行心理干预。心理干预的基本原则：定时轮岗，自我调节，有问题寻求帮助。心理干预的基本措施：（1）参与救援前进行心理危机干预培训，了解应激反应，学习应对应激、调控情绪的方法。进行预防性晤谈，公开讨论内心感受；支持和安慰；资源动员；帮助当事人在心理上对应激有所准备。（2）消除一线医务工作者的后顾之忧，安排专人进行后勤保障，隔离区工作人员尽量轮换1次/月。（3）合理排班，安排适宜的放松和休息，保证充分的睡眠和饮食。尽量安排定点医院一线人员在医院附近住宿。（4）在可能的情况下尽量保持与家人和外界联络、交流。（5）如出现失眠、情绪低落、焦虑时，可寻求专业的心理危机干预或心理健康服务，可拨打心理援助热线或进行线上心理服务，有条件的地区可进行面对面心理危机干预。持续2周不缓解且影响工作者，需由精神科进行评估诊治。（6）如已发生应激症状，应及时调整工作岗位，寻求专业人员帮助。

3.2 及时识别心理问题 一线医护人员在临床工作中除了出现前面所述的生理和心理症状外，还可表现出内疚、无助、无望、控制不住流泪、不与人交流、不想讲话或讲话不连贯、精神崩溃、疲乏消沉、记忆丧失等，常提示需要寻求心理帮助。2008年5月19日卫生部发布的《紧急心理危机干预指导原则》中附带了一个精神健康筛查工具“心理健康自评问卷（Selfreporting Questionnaire 20，SRQ-20）［7］。SRQ-20 是 世 界卫生组织 （WHO）发布的精神失调简易快速筛查工具，而且是针对发展中国家设计的，可供评估心理问题参考。

3.3 心理防护（干预）的基本策略 针对医护人员心理干预的基本策略是：加强沟通、释放压力、消除疲劳、增加信心。具体操作策略：（1）加强沟通：交流信息，倾听感受，确认体验，建立信任。（2）释放压力：鼓励表达，澄清问题，明确信息，建立认同。（3）消除疲劳：按时作息，定期休整，理解反应，构建常态。（4）增加信心：传递希望，明确目标，专题讨论，团队协作。

3.4 不同任务阶段的具体心理防护（干预）措施 （1）任务前干预：参与救援前进行心理危机干预培训，了解应激反应，学习应对应激、调控情绪的方法。进行预防性晤谈，公开讨论内心感受；支持和安慰；资源动员；帮助当事人在心理上对应激有所准备。（2）任务中干预：基本原则是定时轮岗，自我调节，有问题寻求帮助。①消除一线医务工作者的后顾之忧，安排专人进行后勤保障，隔离区工作人员尽量轮换1次/月。家庭有困难的需要安排志愿者协助家庭生活，比如家中的老人和孩子的照顾和接送，让医务工作者可以安心投入工作。②合理排班，安排适宜的放松和休息，保证充分的睡眠和饮食。尽量安排定点医院一线人员在医院附近住宿。③在可能的情况下尽量保持与家人和外界联络、交流，从家人的支持中吸取温暖和力量。④接纳自己的负面情绪，合理宣泄：允许自己示弱，当感觉到无法承受压力时，请及时对负责领导诉说，按照自己的能力去做事情。也允许自己在悲伤难过感动时哭泣。千万不能自我贬低，甚至上升到自我价值上，失去对生活的希望。⑤接受不完美和失败：医学不是万能的。尽自己全力去救治患者，不要在出现无力感或者挫败感后无限制地打压责备自己。⑥空余时间进行适当的放松训练：进行深呼吸放松训练、冥想（意念放松/入静）、正念（平常心态、初心面对、身体扫描、信任自己、接受现实、顺其自然）等。相关指导语和信息在网上可以顺利查到。⑦按照自愿原则，可以利用时间空隙进行同伴支持：有共同经历的医务人员互相交谈，倾吐心声，宣泄情绪，最好有心理咨询人员引导，有条件的可以开展巴林特小组活动。⑧如出现失眠、情绪低落、焦虑时，可寻求专业的心理危机干预或心理健康服务，可拨打心理援助热线或进行线上心理服务，有条件的地区可进行面对面心理危机干预。持续2周不缓解且影响工作者，需由精神科进行评估诊治。⑨如已发生应激障碍，应当及时调整工作岗位，寻求专业人员帮助。（3）任务后干预：重大公共卫生事件后心理问题在相当长一段时期仍会持续出现［8］。不可忽视一线医护人员的心理关怀，基本策略关注心态、倾听感受、评估睡眠、消除疲乏、必要时提供陪伴或安排疗养休整。

3.5 心理干预的基本技巧 （1）倾听：在与求助者交流中要耐心倾听以明确对方的感受、想法、需要及情绪状态，在积极关注对方讲话内容的同时，还要注意讲话的音量、语调、音调、语速，尤其需要注意讲话的方式，有时比讲话的内容更重要。（2）确认感受：帮助对方识别出与其体验有关的情绪状况，增加其对自己感受的意识且对交谈者情感体验表示出认同，与之建立起基本的信任关系。（3）正常化：让对方明白其所经历的感受是正常的，让对方说出自己的感受，有助于舒缓烦躁或焦虑、紧张感，积极地加强、鼓励对方感受的表达。注意，正常化的是其感受，而非其行为（愤怒的感受，不是真正的虐待、辱骂他人的行为）。（4）简短重述：其目的是传递对其所谈内容的理解，对内容的澄清或对其所谈内容的总结，包含所谈的内容和感受。简短重述的内容一定要简短，而且不能重复对方的相同话语。要协助对方识别其所遇事件的感受和体验，如果误解了对方的感受，一般情况下其会加以纠正，并告知其真实的感受。（5）澄清：有时言语表达的方式可能不清楚或杂乱，会将问题的重点放在其他方面，要帮助对方陈述其自己的事情、感受。（6）提问：一个好的提问方式可促进交流的有效进行，有利于表达出对所谈话题的兴趣，资料的收集，对事件的专注。不同的问话方式会产生不同的效果。常用的提问方式有：开放式问话、封闭式问话、引导性的问话等。

3.6 心理危机干预人员的自我保护 （1）团队。加强团队成员之间的交流与协作，增强团体成员的互动，既有利于发挥机体智慧，也有利于提高团体成员的认同感，增强心理抗压能，是保护专业工作者的重要方法。（2）换岗制。定期轮换岗位，避免长时间高强度工作状态导致疲劳，心理承受能力降低，尤其对于在隔离区域内或是在噪杂环境下工作的专业人员，疲劳和厌烦极易影响工作效率和状态，不易获得预期的成果。（3）轮休。定时休息，避免连续工作的疲劳，确保身体处于良好状态，工作精力充沛，有助于提高心理抗压能力和专业工作效率。（4）提供休息场所。在脱离危机区域设置安静的休息区能够确保专业人员得到良好的休整，并及时舒缓心理压力。（5）及时识别症状。心理危机干预人员在于一线医护及相关人员工作中也面临同样的压力，下述表现常是心理危机发生的早期信息，需要及时识别和处理。如言语不连贯或语速较快，缺乏耐心；不与他人交流，言语显著减少；无法控制哭泣或其他情感反应；逼真的幻像或创伤性情景重现。一旦出现上述表现，心理危机干预人员需要立即脱离工作岗位寻求精神卫生专科人员的帮助。